Международный регистр миокардитов (mmr)

Обоснование исследования Благодаря уникальному сочетанию морфологической и функциональной визуализации с характеристикой ткани сердечно-сосудистый магнитный резонанс (МРТ) стал предпочтительным неинвазивным диагностическим инструментом для оценки миокардита. Недавно были предложены стандартные диагностические МРТ-критерии миокардита («Критерии Лейк-Луизы»), основанные на характере интенсивности сигнала в Т2-взвешенных изображениях и Т1-взвешенных изображениях до и после введения контраста 3.

Однако существует недостаток прогностических данных с использованием этих критериев. Кроме того, клиническая полезность этих критериев в реальном сценарии не совсем понятна.

Цель исследования — оценка диагностических критериев МРТ для прогнозирования функционального исхода и качества жизни у больных миокардитом.

Предыстория: миокардит Воспаление миокарда, чаще всего вызванное поражением миокарда при системных вирусных заболеваниях, хотя обычно имеет доброкачественный исход, может привести к стойкому повреждению миокарда. Клинические исходы включают сердечную недостаточность и смерть. Хронический миокардит может прогрессировать до дилатационной кардиомиопатии, что приводит к дилатации и декомпенсации одного или обоих желудочков, что приводит к сердечной недостаточности с необходимостью трансплантации сердца.

Диагностический подход к миокардиту Диагноз миокардита обычно ставится после исключения других причин острого заболевания сердца и устанавливается на основании анамнеза, физикального обследования с неинвазивными или инвазивными тестами.

Сбор анамнеза и клиническое обследование должны предшествовать дальнейшим диагностическим исследованиям, хотя первоначальное начало миокардита часто незаметно, симптомы неспецифичны, а клинические признаки отсутствуют.

Данные ЭКГ, такие как изменения ST, AV-блокада или аритмии, могут быть связаны с миокардитом, хотя их чувствительность ограничена.

Серологические биомаркеры повреждения миокарда, такие как креатинкиназа и тропонин, могут быть повышены; однако распространенность повышенного тропонина Т при подтвержденном биопсией миокардите ограничена, вероятно, из-за отсутствия обширного некроза во многих случаях.

Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) обычно считается золотым стандартом окончательной диагностики миокардита. В 1986 году группа патологов определила критерии EMB для диагностики миокардита, известные как «Система классификации Далласа». Эта классификация предполагала минимум три, но рекомендовала брать пять отдельных образцов биопсии для точного патологоанатомического анализа. Основным ограничением этого метода является то, что он является инвазивным, с летальностью 0,4% и некоторыми противопоказаниями9. Повреждение миокарда, вызванное вирусной инфекцией, также может иметь очаговое распространение, которое ЭМБ может не обнаружить. Только от 10 до 25% пациентов с клиническим подозрением на миокардит подтверждают диагноз с помощью EMB11. Высокая изменчивость интерпретаций EMB между наблюдателями и связанные с этим ошибки выборки ставят под сомнение клиническую ценность этого метода.

Сцинтиграфия с индий-111(111In)-антимиозиновыми антителами (АМА) использует специфические антитела, нацеленные на поврежденные миоциты, и, таким образом, способна обнаруживать некроз in vivo. Однако основным недостатком этого метода является то, что он не позволяет дифференцировать некроз миокарда различной этиологии. Он также не подходит для обнаружения воспаления при отсутствии гибели клеток.

Прогностическое значение диагностических маркеров Недостаточно данных о прогностической ценности различных диагностических инструментов. Дисфункция ЛЖ считается наиболее важным индикатором неблагоприятного исхода при миокардите. Однако в недавних исследованиях дисфункция ЛЖ наблюдалась нечасто3; поэтому этот маркер может быть бесполезен в большинстве клинических сценариев, особенно в менее тяжелых случаях с персистирующими симптомами, несмотря на сохраненную сердечную функцию.

Справочная информация: Сердечно-сосудистый магнитный резонанс (CMR) Отличительными признаками острого миокардита являются интерстициальная лимфоцитарная инфильтрация с отеком и гиперемией, а также некроз миокарда3. Интересно, что они могут быть легко идентифицированы с помощью CMR при неинвазивном подходе с использованием комбинации неконтрастных методов и методов с усилением гадолиния.

CMR предлагает несколько преимуществ по сравнению с другими диагностическими методами. При этом не используется радиация или вредные контрастные вещества, поле зрения не ограничено, а характеристику тканей можно сочетать с функциональной оценкой желудочков на одном и том же сеансе.

Первое клиническое исследование с использованием магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением у пациентов с острым миокардитом показало, что МРТ является подходящим инструментом для выявления воспаления миокарда и показало распространение тканевых изменений от очагового до диффузного поражения миокарда.

Основываясь на предыдущих пилотных данных, та же группа дополнительно представила Т2-взвешенную МРТ при остром миокардите в качестве специфического маркера отека миокарда.

Области накопления Gd на изображениях CMR, полученных поздно после введения контраста («Позднее усиление»), отражают необратимое повреждение и были зарегистрированы примерно в 60% зарегистрированных случаев миокардита.

Диагностическая чувствительность комплексного протокола МРТ составляет 67 %, специфичность — 91 %, а диагностическая точность — 78 %, что превышает показатели других диагностических подходов. Поскольку субклинический миокардит также является феноменом иммунного ответа, предполагается, что параметры CMR, используемые для диагностики острого миокардита, также будут важны для визуализации субклинического миокардита. CMR все чаще принимается в качестве нового стандартного диагностического теста на миокардит.

Прогностические данные МРТ при миокардите Последующие данные о МРТ при миокардите все еще недостаточны. В пилотном исследовании Wagner et al. изучали эволюцию относительного усиления в начале заболевания и через месяцы у больных миокардитом по сравнению с 26 здоровыми пациентами. Они продемонстрировали, что усиление контраста миокарда снижается до нормальных значений у многих пациентов в течение 30 месяцев наблюдения. У 2/19 пациентов функция левого желудочка не восстановилась. Интересно, что контрастное усиление на 28-й день предсказывало фракцию выброса и клинический исход через 30 месяцев.

Совсем недавно Zagrosek et al. представили данные МРТ наблюдения 36 пациентов через 18±10 мес после перенесенного миокардита. Они показали, что в острой фазе отношение Т2 и относительное усиление были повышены у большинства пациентов (86% и 80% соответственно) и значительно снижались при последующем наблюдении, что было связано с улучшением как клинических показателей, так и показателей функции левого желудочка. Позднее усиление имело место у 22 пациентов (63%) и сохранялось у 21/22 пациентов. Отношение T2 в острой фазе достоверно коррелировало с изменением конечно-диастолического объема.

Однако прогностическая ценность каждого из маркеров CMR для воспаления (гиперемия, отек) и некроза/фиброза неизвестна, особенно по сравнению с функцией ЛЖ при поступлении.

Цели исследования

1. Основная цель будет заключаться в сравнении критериев CMR для миокардита при поступлении с объемными и функциональными маркерами результатов ЛЖ, полученными в последующем исследовании CMR у пациентов с диагностическими критериями CMR для миокардита и в контрольной группе.
2. Вторичной целью будет сравнение критериев CMR для миокардита при поступлении с качеством жизни через 12 месяцев после поступления в тех же группах.

Переменные исследования

1. Критерии CMR для миокардита («Критерии Лейк-Луизы»)

   Доказательства воспаления миокарда будут присутствовать, если по крайней мере 2 из 3 критериев CMR будут положительными. Это включает:

   • Коэффициент раннего усиления Gd, равный или превышающий 4,0;
   • региональный или глобальный коэффициент интенсивности сигнала Т2, равный или превышающий 2,0;
   • хотя бы один очаг позднего усиления.

2. функция ЛЖ

   • Фракция выброса,
   • ЛВЕДВ,
   • ЛВЭСВ,
   • ЛЬВЕДВИ,
   • ЛВЭСВИ,
   • Ударный объем,
   • Сердечный индекс,
   • Конечно-систолическое напряжение стенки
3. Качество жизни будет оцениваться с помощью стандартизированного опросника.

Дизайн исследования Пациенты, направленные на МРТ-исследование в Центр МРТ сердечно-сосудистых заболеваний Стивенсона по поводу подозрения на миокардит, будут подвергаться скринингу. Пациенты с полученными с помощью МРТ данными о миокардите (т. е. по крайней мере два положительных критерия Лейк-Луиза по крайней мере в одном МРТ-сканировании во время клинической острой фазы заболевания) будут считаться «миокардит-положительными».

В качестве контрольной группы были направлены пациенты с подозрением на миокардит, но не отвечающие диагностическим критериям CMR для миокардита и с нормальной систолической функцией ЛЖ. Обе группы получат один и тот же стандартный протокол в соответствии с рекомендациями группы консенсуса.

Последующее наблюдение будет проводиться через 4–8 недель после первого эпизода и через 1 год. Данные будут включать результаты CMR и оценку качества жизни, определяемую количественно с помощью стандартизированного вопросника.

Предметы

Прием на работу

1. Стационарные пациенты, выявленные медсестрами-исследователями в сотрудничестве с курирующими кардиологами
2. Амбулаторные пациенты в кардиологических клиниках Протокол визуализации

Все изображения МРТ будут выполняться на системе МРТ 1,5 Тл (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Эрланген, Германия) с использованием 32-канальной катушки с фазированной решеткой сердца для получения функциональных изображений и изображений с поздним усилением и катушки для тела для Т2- взвешенные изображения и ранние улучшенные изображения Gd. Протокол будет выполнен следующим образом:

• Функция левого желудочка Градиент-эхо-последовательность стационарной свободной прецессии (SSFP) Шесть ротационных проекций по длинной оси с толщиной каждого среза 10 мм и нулевым интервалом между срезами будут выполняться для охвата всего левого желудочка.
• Т2-взвешенная визуализация Последовательность спинового эхо с восстановлением короткой инверсии TI (STIR) Будут получены три среза по короткой оси в базальной, средней и апикальной областях. Каждый срез будет иметь толщину 15 мм.

В этот момент внутривенно введут гадолиний-DTPA.

• Визуализация с ранним усилением Т1-взвешенная последовательность турбоспинового эхо-сигнала Три среза по короткой оси будут получены в базальной, средней и апикальной областях до и сразу после (более 4 минут) введения 0,1 мл/кг массы тела Gd-DTPA. Каждый срез имеет толщину 10 мм, а захват Т1-взвешенный и свободный. Если качество изображения в проекциях с короткой осью недостаточное, будут получены осевые срезы.
• Визуализация с поздним усилением Подготовленные инверсия-восстановление последовательности градиентных эхо-сигналов с индивидуальным определением времени инверсии в соответствии с максимальным подавлением миокардиального сигнала, набор изображений по короткой оси и набор изображений с вращением по длинной оси будут получены через 10 минут после инфузии Gd-DTPA. Весь левый желудочек будет покрыт срезами по короткой оси.