Międzynarodowy rejestr zapalenia mięśnia sercowego (mmr)

Uzasadnienie badania Ze względu na unikalne połączenie obrazowania morfologicznego i funkcjonalnego z charakterystyką tkanek, rezonans magnetyczny układu krążenia (CMR) stał się nieinwazyjnym narzędziem diagnostycznym z wyboru w ocenie zapalenia mięśnia sercowego. Ostatnio zaproponowano standardowe kryteria diagnostyczne CMR dla zapalenia mięśnia sercowego („Lake Louise Criteria”), oparte na wzorcach intensywności sygnału w obrazach T2-zależnych i obrazach T1-zależnych przed i po podaniu kontrastu 3.

Brakuje jednak danych prognostycznych wykorzystujących te kryteria. Ponadto użyteczność kliniczna tych kryteriów w scenariuszu z życia codziennego nie jest dobrze poznana.

Celem pracy jest ocena diagnostycznych kryteriów CMR w przewidywaniu wyników czynnościowych i jakości życia pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego.

Wstęp: Zapalenie mięśnia sercowego Zapalenie mięśnia sercowego, najczęściej wywołane zajęciem mięśnia sercowego przez układową chorobę wirusową, chociaż zazwyczaj ma łagodny przebieg, może prowadzić do trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego. Wyniki kliniczne obejmują niewydolność serca i śmierć. Przewlekłe zapalenie mięśnia sercowego może przekształcić się w kardiomiopatię rozstrzeniową, której skutkiem jest rozstrzenie i dekompensacja jednej lub obu komór, co prowadzi do niewydolności serca i konieczności przeszczepienia serca.

Podejście diagnostyczne do zapalenia mięśnia sercowego Rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego jest na ogół rozważane po wykluczeniu innych przyczyn ostrej choroby serca i ustalane na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badań nieinwazyjnych lub inwazyjnych.

Wywiad i badanie kliniczne muszą poprzedzać dalszą diagnostykę, chociaż początkowy początek zapalenia mięśnia sercowego jest często podstępny, objawy są niespecyficzne, a objawy kliniczne nieobecne.

Wyniki EKG, takie jak zmiany odcinka ST, blok AV lub arytmie, mogą być związane z zapaleniem mięśnia sercowego, chociaż ich czułość jest ograniczona.

Serologiczne biomarkery uszkodzenia mięśnia sercowego, takie jak kinaza kreatynowa i troponina, mogą być podwyższone; jednakże częstość występowania zwiększonej troponiny T w zapaleniu mięśnia sercowego potwierdzonego biopsją jest ograniczona, prawdopodobnie ze względu na brak rozległej martwicy w wielu przypadkach.

Biopsja endomiokardialna (EMB) jest zwykle uważana za złoty standard w ostatecznym rozpoznaniu zapalenia mięśnia sercowego. W 1986 roku grupa patologów zdefiniowała kryteria EMB do diagnozowania zapalenia mięśnia sercowego, znane jako „System klasyfikacji z Dallas”. Klasyfikacja ta sugerowała, że ​​co najmniej trzy, ale zalecała pobranie pięciu oddzielnych próbek biopsyjnych do dokładnej analizy patologicznej. Głównym ograniczeniem tej techniki jest to, że jest inwazyjna, ze śmiertelnością na poziomie 0,4% i pewnymi przeciwwskazaniami9. Uszkodzenie mięśnia sercowego spowodowane infekcją wirusową może również mieć rozkład ogniskowy, którego EMB może nie być w stanie wykryć. Tylko u 10 do 25% pacjentów z klinicznym podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego potwierdzono rozpoznanie za pomocą EMB11. Duża zmienność interpretacji EMB między obserwatorami i związane z tym błędy pobierania próbek kwestionują wartość kliniczną tej techniki.

Scyntygrafia przeciwciał ind-111(111In)-antymyozyna (AMA) wykorzystuje swoiste przeciwciała skierowane przeciwko uszkodzonym miocytom, dzięki czemu jest w stanie wykryć martwicę in vivo. Główną wadą tej techniki jest jednak to, że nie można w niej rozróżnić różnych etiologii martwicy mięśnia sercowego. Nie nadaje się również do wykrywania stanu zapalnego przy braku śmierci komórki.

Wartość prognostyczna markerów diagnostycznych Istnieje niewiele danych dotyczących wartości prognostycznej różnych narzędzi diagnostycznych. Dysfunkcja LV jest uważana za najważniejszy wskaźnik gorszego rokowania w zapaleniu mięśnia sercowego. Jednak w ostatnich badaniach dysfunkcję LV obserwowano rzadko3; dlatego ten marker może nie być pomocny w większości scenariuszy klinicznych, zwłaszcza w mniej ciężkich przypadkach z utrzymującymi się objawami pomimo zachowanej funkcji serca.

Wprowadzenie: Rezonans magnetyczny układu krążenia (CMR) Cechami charakterystycznymi ostrego zapalenia mięśnia sercowego są śródmiąższowe nacieki limfocytarne z obrzękiem i przekrwieniem oraz martwica mięśnia sercowego3. Co ciekawe, można je łatwo zidentyfikować za pomocą CMR w podejściu nieinwazyjnym, stosując kombinację technik bez kontrastu i technik wzmocnionych gadolinem.

CMR oferuje kilka zalet, w przeciwieństwie do innych metod diagnostycznych. Nie wykorzystuje promieniowania ani szkodliwych środków kontrastowych, pole widzenia nie jest ograniczone, a charakterystyka tkanek może być połączona z oceną czynnościową komór podczas tej samej sesji.

Pierwsze badanie kliniczne z użyciem rezonansu magnetycznego ze wzmocnieniem kontrastowym u pacjentów z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego wykazało, że CMR jest odpowiednim narzędziem do wykrywania zapalenia mięśnia sercowego i wykazało rozprzestrzenianie się zmian tkankowych od ogniskowego do rozlanego zajęcia mięśnia sercowego.

Na podstawie wcześniejszych danych pilotażowych ta sama grupa wprowadziła obrazowanie CMR zależne od T2 w ostrym zapaleniu mięśnia sercowego jako swoisty marker obrzęku mięśnia sercowego.

Obszary akumulacji Gd na obrazach CMR uzyskanych późno po podaniu kontrastu („późne wzmocnienie”) odzwierciedlają nieodwracalne uszkodzenie i były zgłaszane w około 60% zgłoszonych przypadków zapalenia mięśnia sercowego.

Czułość diagnostyczna kompleksowego protokołu CMR wynosi 67%, przy swoistości 91% i dokładności diagnostycznej 78%, co przewyższa inne podejścia diagnostyczne. Ponieważ subkliniczne zapalenie mięśnia sercowego jest również zjawiskiem odpowiedzi immunologicznej, spekuluje się, że parametry CMR stosowane do diagnozowania ostrego zapalenia mięśnia sercowego będą również istotne w obrazowaniu subklinicznego zapalenia mięśnia sercowego. CMR jest coraz częściej akceptowany jako nowy standardowy test diagnostyczny zapalenia mięśnia sercowego.

Prognostyczne dane dotyczące CMR w zapaleniu mięśnia sercowego Dane z obserwacji dotyczące CMR w zapaleniu mięśnia sercowego są wciąż nieliczne. W badaniu pilotażowym Wagner i in. badali ewolucję względnego wzmocnienia we wczesnym przebiegu choroby i po miesiącach u pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego w porównaniu z 26 zdrowymi pacjentami. Wykazali, że wzmocnienie kontrastowe mięśnia sercowego zmniejsza się do wartości prawidłowych u wielu pacjentów w ciągu 30 miesięcy obserwacji. U 2/19 pacjentów czynność lewej komory nie powróciła. Co ciekawe, wzmocnienie kontrastu w dniu 28 było predykcyjne dla frakcji wyrzutowej i wyniku klinicznego po 30 miesiącach.

Niedawno Zagrosek i in. dostarczyli dane kontrolne CMR dotyczące 36 pacjentów 18 ± 10 miesięcy po zapaleniu mięśnia sercowego. Wykazali, że w fazie ostrej stosunek T2 i wzmocnienie względne były podwyższone u większości pacjentów (odpowiednio 86% i 80%) i istotnie obniżone w obserwacji kontrolnej, co wiązało się z poprawą zarówno parametrów klinicznych, jak i parametrów czynnościowych lewej komory. Późne wzmocnienie występowało u 22 pacjentów (63%) i utrzymywało się u 21 z 22 pacjentów. Stosunek fazy ostrej T2 istotnie korelował ze zmianą objętości końcoworozkurczowej.

Wartość predykcyjna każdego z markerów CMR dla stanu zapalnego (przekrwienie, obrzęk) i martwicy/zwłóknienia nie jest jednak znana, zwłaszcza w porównaniu z funkcją LV w momencie rozpoznania.

Cele studiów

1. Głównym celem będzie porównanie kryteriów CMR dla zapalenia mięśnia sercowego w chwili rozpoznania z wolumetrycznymi i czynnościowymi markerami wyniku uzyskanymi w badaniu kontrolnym CMR u pacjentów z rozpoznanymi kryteriami CMR dla zapalenia mięśnia sercowego oraz w grupie kontrolnej.
2. Celem drugorzędnym będzie porównanie kryteriów CMR dla zapalenia mięśnia sercowego w momencie zgłoszenia z jakością życia po 12 miesiącach od zgłoszenia w tych samych grupach.

Badanie zmiennych

1. Kryteria CMR dotyczące zapalenia mięśnia sercowego („Kryteria Lake Louise”)

   Dowody na zapalenie mięśnia sercowego będą obecne, jeśli co najmniej 2 z 3 kryteriów CMR są pozytywne. Obejmują one:

   • Wczesny współczynnik wzmocnienia Gd równy lub większy niż 4,0;
   • regionalny lub globalny współczynnik intensywności sygnału T2 równy lub większy niż 2,0;
   • co najmniej jedno ognisko późnego wzmocnienia.

2. funkcja LV

   • frakcja wyrzutowa,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Objętość uderzeniowa,
   • wskaźnik sercowy,
   • Końcowoskurczowe napięcie ściany
3. Jakość życia zostanie określona ilościowo za pomocą standardowego kwestionariusza

Projekt badania Pacjenci skierowani na badanie CMR w Stephenson Cardiovascular MR Center z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego zostaną poddani badaniu przesiewowemu. Pacjenci z potwierdzonym CMR dowodem zapalenia mięśnia sercowego (tj. co najmniej dwoma dodatnimi kryteriami Lake Louise w co najmniej jednym skanie CMR podczas klinicznie ostrej fazy choroby) zostaną uznani za „z dodatnim wynikiem zapalenia mięśnia sercowego”.

Grupę kontrolną stanowili pacjenci skierowani z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego, ale niespełniający diagnostycznych kryteriów CMR dla zapalenia mięśnia sercowego i z prawidłową czynnością skurczową LV. Obie grupy otrzymają ten sam standardowy protokół, zgodnie z zaleceniami grupy konsensusu.

Obserwacja zostanie przeprowadzona między 4 a 8 tygodniem po pierwszym epizodzie i po 1 roku. Dane będą obejmować wyniki CMR i ocenę jakości życia wyrażoną ilościowo za pomocą standardowego kwestionariusza.

Przedmioty

Rekrutacja

1. Pacjenci hospitalizowani zidentyfikowani przez pielęgniarki prowadzące badanie we współpracy z nadzorującymi kardiologami
2. Pacjenci ambulatoryjni w poradniach kardiologii Protokół obrazowania

Wszystkie obrazowania CMR będą wykonywane na systemie MRI 1,5T (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Niemcy), z użyciem 32-kanałowej cewki z układem fazowania serca do obrazów czynnościowych i późnego wzmocnienia oraz cewki do ciała do obrazowania T2- ważone obrazy i wczesne obrazy wzmocnienia Gd. Protokół zostanie wykonany w następujący sposób:

• Czynność lewej komory Sekwencja echa gradientowego precesji swobodnej w stanie ustalonym (SSFP) Sześć projekcji obrotowych w osi długiej, z każdym przekrojem o grubości 10 mm i zerowymi odstępami między przekrojami, zostanie wykonanych w celu pokrycia całej lewej komory.
• Obrazowanie T2-zależne Sekwencja echa spinowego STIR (ang. Short TI inversion recovery) Uzyskane zostaną trzy przekroje w osi krótkiej w regionach podstawy, środka i wierzchołka. Każdy plasterek będzie miał grubość 15 mm.

W tym momencie gadolin-DTPA zostanie wstrzyknięty dożylnie.

• Obrazowanie z wczesnym wzmocnieniem T1-zależne sekwencja echa turbospinowego Trzy przekroje w osi krótkiej zostaną uzyskane w obszarach podstawnych, środkowych i wierzchołkowych przed i bezpośrednio po (ponad 4 minuty) podaniu 0,1 ml/kg masy ciała Gd-DTPA. Każdy plaster ma grubość 10 mm, a akwizycja jest ważona T1 i swobodnie oddycha. Jeśli jakość obrazu jest niewystarczająca w widokach w osi krótkiej, pobrane zostaną przekroje osiowe.
• Obrazowanie z późnym wzmocnieniem Przygotowane sekwencje echa gradientowego z odwróceniem i odzyskiwaniem z indywidualnym określeniem czasu inwersji zgodnie z maksymalnym tłumieniem sygnału mięśnia sercowego, zestaw widoków w krótkiej osi i zestaw widoków w osi długiej w ruchu obrotowym zostaną uzyskane 10 minut po infuzji Gd-DTPA. Cała lewa komora zostanie pokryta plastrami w osi krótkiej.