Registro Internacional de Miocardite (mmr)

Justificativa do estudo Devido à sua combinação única de imagem morfológica e funcional com caracterização do tecido, a ressonância magnética cardiovascular (RMC) tornou-se a ferramenta diagnóstica não invasiva de escolha para avaliar a miocardite. Recentemente, foram propostos critérios diagnósticos padrão de RMC para miocardite ("Lake Louise Criteria"), baseados em padrões de intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2 e imagens ponderadas em T1 antes e após a administração do contraste 3.

No entanto, há uma falta de dados prognósticos usando esses critérios. Além disso, a utilidade clínica desses critérios em um cenário da vida real não é bem compreendida.

O objetivo do estudo é avaliar os critérios diagnósticos da RMC para a predição do resultado funcional e qualidade de vida em pacientes com miocardite.

Fundamento: Miocardite A inflamação miocárdica, mais frequentemente causada por envolvimento miocárdico em doenças virais sistêmicas, embora normalmente de evolução benigna, pode resultar em dano miocárdico persistente. Os desfechos clínicos incluem insuficiência cardíaca e morte. A miocardite crônica pode evoluir para cardiomiopatia dilatada que resulta em dilatação e descompensação de um ou ambos os ventrículos resultando em insuficiência cardíaca, com necessidade de transplante cardíaco.

Abordagem diagnóstica da miocardite O diagnóstico de miocardite é geralmente considerado após a exclusão de outras causas de doença cardíaca aguda e estabelecido por uma combinação de história, exame físico com testes não invasivos ou invasivos.

A história e o exame clínico devem preceder testes diagnósticos adicionais, embora o início inicial da miocardite geralmente seja insidioso, os sintomas sejam inespecíficos e os sinais clínicos ausentes.

Achados eletrocardiográficos, como alterações de ST, bloqueio AV ou arritmias, podem estar associados a miocardite, embora sua sensibilidade seja limitada.

Biomarcadores sorológicos de lesão miocárdica, como creatina quinase e troponina, podem estar aumentados; no entanto, a prevalência de um aumento da troponina T na miocardite comprovada por biópsia é limitada, provavelmente devido à falta de necrose extensa em muitos casos.

A biópsia endomiocárdica (EMB) geralmente é considerada o padrão-ouro no diagnóstico definitivo de miocardite. Em 1986, um grupo de patologistas definiu critérios de EMB para o diagnóstico de miocardite, conhecidos como "The Dallas Classification System". Essa classificação sugeria um mínimo de três, mas recomendava que cinco espécimes de biópsia separados tivessem que ser coletados para uma análise patológica precisa. Uma grande limitação dessa técnica é ser invasiva, com taxa de mortalidade de 0,4% e algumas contraindicações9. A lesão miocárdica causada por infecção viral também pode ter uma distribuição focal, que o EMB pode não ser capaz de detectar. Apenas 10 a 25% dos pacientes com suspeita clínica de miocardite têm diagnóstico confirmado por EMB11. A elevada variabilidade interobservador na interpretação da EMB, e com os erros de amostragem associados, questiona-se o valor clínico desta técnica.

A cintilografia de anticorpo índio-111(111In)-antimiosina (AMA) usa anticorpos específicos direcionados aos miócitos danificados e, portanto, é capaz de detectar necrose in vivo. Uma grande desvantagem desta técnica, no entanto, é que ela não pode diferenciar entre diferentes etiologias de necrose miocárdica. Também não é adequado para detectar inflamação na ausência de morte celular.

Valor prognóstico dos marcadores diagnósticos Há uma escassez de dados sobre o valor prognóstico das várias ferramentas diagnósticas. A disfunção do VE é considerada o indicador mais importante de pior evolução na miocardite. Em estudos recentes, no entanto, a disfunção do VE foi observada com pouca frequência3; portanto, esse marcador pode não ser útil na maioria dos cenários clínicos, especialmente em casos menos graves com sintomas persistentes apesar da função cardíaca preservada.

Fundamento: Ressonância Magnética Cardiovascular (RMC) As características marcantes da miocardite aguda são infiltração linfocítica intersticial com edema e hiperemia e necrose miocárdica3. Curiosamente, estes podem ser prontamente identificados por RMC em uma abordagem não invasiva, usando uma combinação de técnicas sem contraste e realçadas por gadolínio.

A RMC oferece várias vantagens, em oposição a outras modalidades diagnósticas. Não utiliza radiação ou agentes de contraste nocivos, o campo de visão não é limitado e a caracterização tecidual pode ser combinada com a avaliação funcional dos ventrículos na mesma sessão.

O primeiro estudo clínico usando ressonância magnética com contraste em pacientes com miocardite aguda mostrou que a RMC é uma ferramenta adequada para detectar inflamação miocárdica e mostrou uma disseminação de alterações teciduais de envolvimento miocárdico focal para difuso.

Com base em dados piloto anteriores, o mesmo grupo introduziu a ressonância magnética ponderada em T2 na miocardite aguda como um marcador específico para edema miocárdico.

Áreas de acúmulo de Gd em imagens de RMC adquiridas tardiamente após a administração de contraste ("realce tardio") refletem lesão irreversível e foram relatadas em cerca de 60% dos casos de miocardite relatados.

A sensibilidade diagnóstica de um protocolo abrangente de RMC é de 67%, com especificidade de 91% e precisão diagnóstica de 78%, o que supera a de outras abordagens diagnósticas. Como a miocardite subclínica também é um fenômeno de resposta imune, especula-se que os parâmetros de RMC usados ​​para diagnosticar miocardite aguda também serão relevantes para a imagem da miocardite subclínica. A RMC é cada vez mais aceita como o teste diagnóstico padrão emergente para miocardite.

Dados prognósticos da RMC na miocardite Os dados de seguimento da RMC na miocardite ainda são escassos. Em um estudo piloto, Wagner et al. estudaram a evolução do realce relativo no curso inicial da doença e após meses em pacientes com miocardite em comparação com 26 pacientes saudáveis. Eles demonstraram que o realce miocárdico de contraste diminui para valores normais em muitos pacientes em um seguimento de 30 meses. Em 2/19 pacientes, a função ventricular esquerda não se recuperou. Curiosamente, o aumento do contraste no dia 28 foi preditivo da fração de ejeção e do resultado clínico após 30 meses.

Mais recentemente, Zagrosek et al. forneceram dados de acompanhamento de RMC em 36 pacientes 18 ± 10 meses após a miocardite. Eles demonstraram que, na fase aguda, a relação T2 e o realce relativo estavam elevados na maioria dos pacientes (86% e 80%, respectivamente) e diminuíram significativamente no seguimento, o que foi associado à melhora tanto dos parâmetros clínicos quanto da função ventricular esquerda. Realce tardio esteve presente em 22 pacientes (63%) e persistiu em 21/22 pacientes. A relação T2 da fase aguda correlacionou-se significativamente com a mudança no volume diastólico final.

O valor preditivo de cada um dos marcadores da RMC para inflamação (hiperemia, edema) e necrose/fibrose, entretanto, não é conhecido, especialmente quando comparado à função do VE na apresentação.

Objetivos do estudo

1. O objetivo primário será comparar os critérios da RMC para miocardite na apresentação com os marcadores volumétricos e funcionais do VE adquiridos em um estudo de acompanhamento da RMC em pacientes com critérios diagnósticos da RMC para miocardite e em um grupo controle.
2. O objetivo secundário será comparar os critérios da RMC para miocardite na apresentação com a qualidade de vida 12 meses após a apresentação nos mesmos grupos.

Variáveis ​​de estudo

1. Critérios CMR para miocardite ("Critérios de Lake Louise")

   A evidência de inflamação miocárdica estará presente se pelo menos 2 dos 3 critérios de RMC forem positivos. Esses incluem:

   • Taxa de realce inicial de Gd igual ou superior a 4,0;
   • razão de intensidade do sinal T2 regional ou global igual ou superior a 2,0;
   • pelo menos um foco de realce tardio.

2. função LV

   • Fração de ejeção,
   • LVEDV,
   • LVSV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Volume do curso,
   • índice cardíaco,
   • Estresse da parede sistólica final
3. A qualidade de vida será quantificada por um questionário padronizado

Desenho do estudo Os pacientes encaminhados para um estudo de RMC no Stephenson Cardiovascular MR Center por suspeita de miocardite serão rastreados. Pacientes com evidências derivadas de RMC para miocardite (ou seja, pelo menos dois critérios de Lake Louise positivos em pelo menos uma varredura de RMC durante a fase clinicamente aguda da doença) serão considerados "miocardite-positivos".

Como grupo controle, pacientes encaminhados por suspeita de miocardite, mas que não preenchiam os critérios diagnósticos da RMC para miocardite e com função sistólica normal do VE. Ambos os grupos receberão o mesmo protocolo padrão de acordo com as recomendações do Grupo de Consenso.

O acompanhamento será realizado entre 4 e 8 semanas após o episódio inicial e em 1 ano. Os dados incluirão resultados de CMR e avaliação da qualidade de vida quantificados por um questionário padronizado.

assuntos

Recrutamento

1. Pacientes internados identificados pelas enfermeiras do estudo em colaboração com os cardiologistas supervisores
2. Pacientes ambulatoriais em clínicas de cardiologia Protocolo de imagem

Todas as imagens de RMC serão realizadas em um sistema de ressonância magnética de 1,5T (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemanha), com o uso de uma bobina cardíaca phased array de 32 canais para imagens funcionais e de realce tardio e a bobina corporal para T2- imagens ponderadas e primeiras imagens de realce Gd. O protocolo será realizado da seguinte forma:

• Função ventricular esquerda Precessão livre de estado estacionário (SSFP) sequência gradiente eco Seis visualizações rotacionais de eixo longo, com espessura de cada corte de 10 mm e espaçamento zero entre os cortes serão realizados para cobrir todo o ventrículo esquerdo.
• Imagem ponderada em T2 Sequência de spin eco de recuperação de inversão TI curta (STIR) Três cortes de eixo curto serão obtidos nas regiões basal, média e apical. Cada fatia terá 15 mm de espessura.

Neste ponto, o gadolínio-DTPA será injetado por via intravenosa.

• Imagem de realce precoce Sequência turbo spin eco ponderada em T1 Três cortes de eixo curto serão obtidos nas regiões basal, média e apical antes e imediatamente após (mais de 4 minutos) a administração de 0,1 ml/kgBW Gd-DTPA. Cada corte tem 10 mm de espessura e a aquisição é ponderada em T1 e em respiração livre. Se a qualidade da imagem for insuficiente em visualizações de eixo curto, serão adquiridos cortes axiais.
• Imagens de realce tardio Sequências de gradiente eco preparadas para recuperação de inversão com determinação individual do tempo de inversão de acordo com a supressão máxima do sinal miocárdico, uma pilha de visualizações de eixo curto e um conjunto de visualizações de eixo longo rotacional serão adquiridas 10 minutos após a infusão de Gd-DTPA. Todo o ventrículo esquerdo será coberto em cortes de eixo curto.