Řízení operačního výzkumu pro děti s těžkou pneumonií (OR-pneumonia)

IMCI byl zaveden v Bangladéši v roce 2001. Bangladéš upravil obecná klinická doporučení IMCI, která doporučují, aby děti s jedním nebo více příznaky nebezpečí nebo s jakýmkoli jiným závažným stavem, jak je identifikuje zdravotnický pracovník zařízení první úrovně, byly neprodleně odeslány. Přestože kvalita péče dosažená v deseti zařízeních IMCI v Matlabu v Bangladéši byla hodnocena jako vysoká (El Arifeen 2004), míra dodržování doporučení byla shledána nízká. V letech 2002-03 byla míra dodržování předpisů nižší než 37 % a do konce roku 2003 klesla na 17 % (El Arifeen S, nepublikovaná data). V mnoha zařízeních děti, které jsou doporučeny, ve skutečnosti nenavštěvují nemocnici, což vážně omezuje jejich vhodnou péči. Je to především proto, že zařízení vyšší úrovně jsou geograficky nepřístupná; finanční a sociální omezení také brání poskytovatelům péče, aby se řídili doporučením ohledně doporučení.

Vláda Bangladéše v současné době plánuje úpravu stávající směrnice IMCI. Upravený pokyn doporučuje, aby se léčba všech případů těžké pneumonie bez známek nebezpečí, pokud neexistuje jiná závažná klasifikace, prováděla na zařízení prvního stupně. V roce 2004 vláda of Bangladesh ve spolupráci s ICCDR,B provedla pilotní studii na bangladéšském venkově (Chowdhury, El Arifeen et al. 2008) za účelem posouzení bezpečnosti a účinnosti modifikované směrnice IMCI klinického managementu pro děti s těžkou pneumonií ve věku od 2 měsíců do 5 let. Studie dospěla k závěru, že vhodná léčba těžké pneumonie na místní úrovni by mohla nejen zachránit životy, ale také představovat významné snížení nákladů prostřednictvím snížení nákladů na doporučení, léčbu a přijetí. Jiný výzkum provedený v Pákistánu, randomizovaná ekvivalenční studie, odhalil, že komunitní léčba pneumonie prostřednictvím domácí léčby vysokými dávkami perorálního amoxicilinu byla stejně účinná jako současná nemocniční léčba těžké pneumonie (Hazir et al. 2008). Ačkoli jsou všechna tato zjištění velmi povzbudivá, žádná ze studií se ve skutečnosti nezaměřovala na okamžité výsledky IMCI, jako je lepší vyhledávání péče, dodržování algoritmického protokolu ze strany poskytovatelů zdravotní péče a pečovatelů v domácnosti a pochopení překážek a facilitátorů při používání tento protokol. Kromě toho byly tyto studie provedeny v prostředí kontrolovaného výzkumu, a proto neposkytují dostatečné pochopení výzev a potenciálu implementace IMCI v běžných zdravotnických systémech. Je tedy potřeba provést výzkum ve skutečných komunitních prostředích, abychom pochopili, jaké součásti této upravené směrnice budou fungovat v „skutečných životních situacích“ s přihlédnutím ke všem výzvám a omezením, kterým čelí zdravotnické systémy rozvojových zemí, jako je Bangladéš.

Primárními cíli naší studie je posoudit, jak poskytovatelé služeb dodržují upravenou směrnici IMCI pro zvládání těžké pneumonie u dětí mladších 5 let a jak pečovatelé dodržují doporučení poskytovatelů zdravotní péče po vyhledání počáteční péče pro děti do 5 let. děti s těžkým zápalem plic. Sekundárními cíli bude změřit výsledné změny ve vzoru vyhledání péče pro dětskou pneumonii v důsledku zavedení modifikované směrnice IMCI

Pro tuto studii budou po konzultaci s GoB a partnery záměrně vybrány dvě upazila programu MNCS. Pravděpodobné oblasti, ze kterých budou vybrány dvě upazila, jsou Sherpur a Gopalganj. Dvacet odborů (průměrná populace asi 20 000) bude identifikováno z vybraných upazil a náhodně přiděleno do intervenčních nebo srovnávacích ramen. Intervence a hodnocení bude pokračovat po dobu 15 měsíců. Půjde o klastrovou randomizovanou studii. Z 20 vybraných studijních odborů bude 10 odborů náhodně přiděleno k intervenci a 10 ke srovnání, tj. asi 200 000 obyvatel (~40 000 domácností) v každé větvi. Každý geograficky vymezený odbor má středisko Union Health and Family Welfare Center (UHFWC) a centrum péče o rodinu (FWC), které slouží obyvatelům, kteří v něm žijí. Poskytovatelé zdravotní péče v intervenční větvi budou proškoleni ohledně úprav ve směrnici IMCI. Školení se nebude zabývat žádným jiným aspektem školení IMCI. Školení o standardních pokynech IMCI bude poskytnuto pouze poskytovatelům zdravotní péče na obou pažích, pokud nebylo absolvováno dříve. Obrázek 1 (zdroj: Chowdhury et al 2008) popisuje upravený a standardní pokyn IMCI. Podle upravené směrnice by nemocné dítě ve věku 2-59 měsíců s těžkou pneumonií mělo být odesláno pouze v případě, že je doprovázeno nebezpečnými příznaky, stridorem nebo jinými příznaky nebo příznaky jiné závažné klasifikace. Všechny ostatní děti s těžkou pneumonií by měly být léčeny ve zdravotnickém zařízení prvního stupně perorálním antibiotikem (amoxicilinem).

Odborové svazy patřící do srovnávací větve se budou i nadále řídit standardním pokynem IMCI. Pro měření výsledků intervencí bude studie zahrnovat následující metody: Průzkum zdravotnického zařízení včetně průzkumu poskytovatelů zdravotní péče; vytěžování a kontrola záznamů o službách zdravotnických zařízení pro zajištění souladu poskytovatele; rutinní dohled za účelem shromažďování informací o vyhledávání péče pro dětskou pneumonii; sledování a strukturované pohovory s případy těžké pneumonie zaznamenané v zařízeních Podrobnosti o intervenčním balíčku MNCS a systémech dodání lze nalézt v příloze I. Všechny upazily MNCS již také implementovaly IMCI založené na zařízení.

Všechny léky v protokolu studie jsou uvedeny jako léky bangladéšské vlády. Studie zajistí dostatečné a včasné dodávky všech léků a další minimální nezbytnou logistiku ve všech zdravotnických zařízeních v oblasti studie. Zdravotnická zařízení budou průběžně sledována terénními supervizory, kteří budou každé zařízení navštěvovat jednou měsíčně.