Gestione della ricerca operativa per i bambini con polmonite grave (OR-pneumonia)

L'IMCI è stato implementato in Bangladesh nel 2001. Il Bangladesh ha adattato le linee guida cliniche generiche IMCI che raccomandano che i bambini con uno o più segni di pericolo, o qualsiasi altra condizione grave, individuati dall'operatore sanitario della struttura di primo livello, vengano indirizzati con urgenza. Sebbene la qualità dell'assistenza raggiunta in dieci strutture IMCI a Matlab, in Bangladesh, sia stata valutata come alta (El Arifeen 2004), i tassi di adesione all'invio sono risultati bassi. Nel 2002-2003 i tassi di conformità erano inferiori al 37% ed erano scesi al 17% entro la fine del 2003 (El Arifeen S, dati non pubblicati). In molti contesti, i bambini che vengono indirizzati in realtà non frequentano l'ospedale, il che limita fortemente la loro assistenza adeguata. Questo principalmente perché le strutture di livello superiore sono geograficamente inaccessibili; Anche i vincoli finanziari e sociali impediscono agli operatori sanitari di conformarsi al consiglio di riferimento.

Il governo del Bangladesh sta attualmente pianificando di modificare l'attuale linea guida IMCI. La linea guida modificata raccomanda che il trattamento di tutti i casi di polmonite grave senza segnali di pericolo, a meno che non vi sia un'altra classificazione grave, venga effettuato presso la struttura di primo livello. Nel 2004 il Gov. del Bangladesh in collaborazione con ICCDR, B ha condotto uno studio pilota nelle zone rurali del Bangladesh (Chowdhury, El Arifeen et al. 2008) per valutare la sicurezza e l'efficacia di una linea guida IMCI modificata per la gestione clinica dei bambini con polmonite grave di età compresa tra 2 mesi e 5 anni. Lo studio ha concluso che un'appropriata gestione della polmonite grave a livello locale potrebbe non solo salvare vite umane, ma rappresentare un'importante riduzione dei costi attraverso la riduzione dei costi di rinvio, trattamento e ricovero. Un'altra ricerca condotta in Pakistan, uno studio randomizzato di equivalenza, ha rivelato che la gestione comunitaria della polmonite attraverso il trattamento domiciliare con amoxicillina orale ad alte dosi era altrettanto efficace degli attuali trattamenti ospedalieri per la polmonite grave (Hazir et al. 2008). Sebbene tutti questi risultati siano molto incoraggianti, nessuno studio si è davvero concentrato sui risultati immediati dell'IMCI come una migliore ricerca di cure, l'adesione degli operatori sanitari e degli assistenti domestici al protocollo algoritmico e la comprensione delle barriere e dei facilitatori all'uso di questo protocollo. Inoltre, questi studi sono stati condotti in contesti di ricerca controllati e pertanto non forniscono un'adeguata comprensione delle sfide e del potenziale dell'implementazione dell'IMCI nei sistemi sanitari di routine. Quindi è necessario condurre ricerche in contesti comunitari reali per capire quali componenti di questa linea guida modificata funzioneranno in "situazioni di vita reale" tenendo conto di tutte le sfide e i vincoli affrontati dai sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo come il Bangladesh.

Gli obiettivi primari del nostro studio sono valutare l'adesione dei fornitori di servizi alle linee guida IMCI modificate per la gestione della polmonite grave tra i bambini sotto i 5 anni e la conformità degli operatori sanitari con i consigli di riferimento forniti dagli operatori sanitari dopo la ricerca iniziale di assistenza per i minori di 5 anni bambini con polmonite grave. Gli obiettivi secondari saranno misurare i cambiamenti risultanti nel modello di ricerca di cure per la polmonite infantile a causa dell'introduzione delle linee guida IMCI modificate

Due upazilas del programma MNCS saranno selezionate intenzionalmente per questo studio in consultazione con GoB e partner. I probabili distretti da cui verranno selezionati i due upazilas sono Sherpur e Gopalganj. Venti unioni (popolazione media di circa 20.000) saranno identificate dagli upazilas selezionati e assegnati in modo casuale ai bracci di intervento o di confronto. L'intervento e la valutazione proseguiranno per 15 mesi. Questo sarà uno studio randomizzato a grappolo. Dei 20 sindacati di studio selezionati, 10 sindacati saranno assegnati in modo casuale all'intervento e 10 al confronto, ovvero circa 200.000 abitanti (~ 40.000 famiglie) in ciascun braccio. Ciascun sindacato delimitato geograficamente ha un centro per la salute e il benessere della famiglia (UHFWC) e un centro per il benessere della famiglia (FWC), al servizio della popolazione che vi risiede. Gli operatori sanitari nel braccio di intervento saranno formati in merito alla modifica delle linee guida IMCI. La formazione non affronterà nessun altro aspetto della formazione IMCI. La formazione sulle linee guida IMCI standard verrà fornita solo agli operatori sanitari di entrambi i bracci, se non ricevuta prima. La Figura 1 (fonte: Chowdhury et al 2008) descrive la linea guida IMCI modificata e standard. Secondo la linea guida modificata, un bambino malato di età compresa tra 2 e 59 mesi con polmonite grave dovrebbe essere indirizzato solo se accompagnato da segnali di pericolo, stridore o qualsiasi altro segno o sintomo di altra classificazione grave. Tutti gli altri bambini con polmonite grave devono essere trattati presso la struttura sanitaria di primo livello con antibiotico orale (amoxicillina).

I sindacati appartenenti al braccio di confronto continueranno a seguire la linea guida standard IMCI. Per misurare l'esito degli interventi, lo studio implicherà i seguenti metodi: Indagine sulle strutture sanitarie inclusa l'indagine sugli operatori sanitari; estrazione e revisione dei registri dei servizi della struttura sanitaria per la conformità del fornitore; sorveglianza di routine per la raccolta di informazioni sulla ricerca di cure per la polmonite infantile; monitoraggio e intervista strutturata dei casi di polmonite grave osservati presso le strutture I dettagli del pacchetto di intervento MNCS e dei sistemi di consegna sono disponibili nell'allegato I. Tutte le upazilas MNCS hanno anche già implementato l'IMCI basato sulla struttura.

Tutti i farmaci nel protocollo di studio sono farmaci elencati dal governo del Bangladesh. Lo Studio assicurerà forniture adeguate e tempestive di tutti i farmaci e altri servizi logistici minimi essenziali in tutte le strutture sanitarie dell'area di studio. Le strutture sanitarie saranno monitorate su base continuativa da supervisori sul campo, che visiteranno ciascuna struttura una volta al mese.