Zarządzanie badaniami operacyjnymi dla dzieci z ciężkim zapaleniem płuc (OR-pneumonia)

IMCI został wdrożony w Bangladeszu w 2001 roku. Bangladesz dostosował ogólne wytyczne kliniczne IMCI, które zalecają, aby dzieci z jednym lub kilkoma objawami zagrożenia lub jakimkolwiek innym poważnym stanem, zidentyfikowanym przez pracownika służby zdrowia placówki pierwszego stopnia, były kierowane w trybie pilnym. Chociaż jakość opieki uzyskana w dziesięciu placówkach IMCI w Matlabie w Bangladeszu została oceniona jako wysoka (El Arifeen 2004), wskaźniki zgodności ze skierowaniami uznano za niskie. W latach 2002-2003 wskaźniki zgodności wynosiły mniej niż 37% i spadły do ​​17% do końca 2003 r. (El Arifeen S, dane niepublikowane). W wielu miejscach dzieci, które są kierowane, w rzeczywistości nie uczęszczają do szpitala, co poważnie ogranicza ich odpowiednią opiekę. Dzieje się tak głównie dlatego, że obiekty wyższego poziomu są geograficznie niedostępne; ograniczenia finansowe i społeczne również uniemożliwiają opiekunom stosowanie się do zaleceń skierowania.

Rząd Bangladeszu planuje obecnie zmodyfikować obecne wytyczne IMCI. Zmodyfikowane wytyczne zalecają, aby leczenie wszystkich ciężkich przypadków zapalenia płuc bez oznak zagrożenia, o ile nie ma innego ciężkiego zaklasyfikowania, odbywało się w placówce pierwszego stopnia. W 2004 r. rząd z Bangladeszu we współpracy z ICCDR,B przeprowadził badanie pilotażowe na obszarach wiejskich w Bangladeszu (Chowdhury, El Arifeen i in. 2008) w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności zmodyfikowanych wytycznych postępowania klinicznego IMCI dla dzieci z ciężkim zapaleniem płuc w wieku od 2 miesięcy do 5 lat. W badaniu stwierdzono, że odpowiednie postępowanie w przypadku ciężkiego zapalenia płuc na poziomie lokalnym może nie tylko uratować życie, ale także znacznie obniżyć koszty dzięki ograniczeniu kosztów skierowań, leczenia i przyjęć. Inne badanie przeprowadzone w Pakistanie, randomizowane badanie równoważności, ujawniło, że zarządzanie zapaleniem płuc przez społeczność poprzez domowe leczenie dużymi dawkami doustnej amoksycyliny było tak samo skuteczne, jak obecne szpitalne leczenie ciężkiego zapalenia płuc (Hazir i wsp. 2008). Chociaż wszystkie te wyniki są bardzo zachęcające, żadne z badań tak naprawdę nie koncentrowało się na bezpośrednich wynikach IMCI, takich jak lepsze poszukiwanie opieki, przestrzeganie protokołu algorytmicznego przez świadczeniodawców i opiekunów domowych oraz zrozumienie barier i ułatwień w korzystaniu z ten protokół. Ponadto badania te przeprowadzono w kontrolowanych warunkach badawczych i dlatego nie zapewniają odpowiedniego zrozumienia wyzwań i potencjału wdrażania IMCI w rutynowych systemach opieki zdrowotnej. Istnieje więc potrzeba przeprowadzenia badań w rzeczywistych warunkach społeczności, aby zrozumieć, które elementy zmodyfikowanych wytycznych będą działać w „rzeczywistych sytuacjach życiowych”, biorąc pod uwagę wszystkie wyzwania i ograniczenia, przed którymi stoją systemy opieki zdrowotnej w krajach rozwijających się, takich jak Bangladesz.

Głównymi celami naszego badania jest ocena przestrzegania przez usługodawców zmodyfikowanych wytycznych IMCI dotyczących leczenia ciężkiego zapalenia płuc wśród dzieci w wieku poniżej 5 lat oraz zgodności opiekunów z poradami dotyczącymi skierowań udzielonymi przez pracowników służby zdrowia po wstępnym poszukiwaniu opieki dla dzieci w wieku poniżej 5 lat dzieci z ciężkim zapaleniem płuc. Drugorzędnymi celami będzie zmierzenie wynikających z tego zmian we wzorcu poszukiwania opieki w przypadku dziecięcego zapalenia płuc w wyniku wprowadzenia zmodyfikowanych wytycznych IMCI

Dwa upazilas programu MNCS zostaną celowo wybrane do tego badania w porozumieniu z GoB i partnerami. Prawdopodobne dystrykty, z których zostaną wybrane dwa upazilas, to Sherpur i Gopalganj. Dwadzieścia związków (średnia populacja około 20 000) zostanie zidentyfikowanych spośród wybranych upazilas i losowo przydzielonych do grup interwencyjnych lub porównawczych. Interwencja i ocena będą kontynuowane przez 15 miesięcy. Będzie to klastrowa randomizowana próba. Spośród 20 wybranych związków badawczych 10 związków zostanie losowo przydzielonych do interwencji, a 10 do porównania, czyli około 200 000 populacji (~ 40 000 gospodarstw domowych) w każdym ramieniu. Każdy geograficznie wyznaczony związek ma Związkowy Ośrodek Zdrowia i Opieki Rodzinnej (UHFWC) oraz ośrodek pomocy rodzinie (FWC), obsługujący zamieszkałą w nim ludność. Pracownicy służby zdrowia w grupie interwencyjnej zostaną przeszkoleni w zakresie modyfikacji wytycznych IMCI. Szkolenie nie będzie dotyczyć żadnego innego aspektu szkolenia IMCI. Szkolenie w zakresie standardowych wytycznych IMCI zostanie przeprowadzone tylko dla pracowników służby zdrowia z obu ramion, jeśli nie przeszli ich wcześniej. Rycina 1 (źródło: Chowdhury i in. 2008) przedstawia zmodyfikowane i standardowe wytyczne IMCI. Zgodnie ze zmodyfikowanymi wytycznymi chore dziecko w wieku od 2 do 59 miesięcy z ciężkim zapaleniem płuc powinno być kierowane tylko wtedy, gdy towarzyszą mu objawy niebezpieczne, stridor lub inne objawy innej ciężkiej klasyfikacji. Wszystkie pozostałe dzieci z ciężkim zapaleniem płuc powinny być leczone w placówce pierwszego stopnia antybiotykiem doustnym (amoksycyliną).

Związki należące do ramienia porównawczego będą nadal postępować zgodnie ze standardowymi wytycznymi IMCI. Aby zmierzyć wynik interwencji, badanie będzie obejmowało następujące metody: ankieta placówki służby zdrowia, w tym ankieta świadczeniodawców; wyodrębnianie i przeglądanie dokumentacji usług placówek służby zdrowia pod kątem zgodności usługodawcy; rutynowy nadzór w celu zebrania informacji na temat poszukiwania opieki w przypadku dziecięcego zapalenia płuc; śledzenie i ustrukturyzowany wywiad przypadków ciężkiego zapalenia płuc obserwowanych w placówkach Szczegóły dotyczące pakietu interwencyjnego MNCS i systemów dostarczania można znaleźć w załączniku I. Wszystkie upazilas MNCS wdrożyły już IMCI oparte na obiektach.

Wszystkie leki w protokole badania są lekami wymienionymi przez rząd Bangladeszu. Badanie zapewni odpowiednie i terminowe zaopatrzenie wszystkich leków i inne minimum niezbędnej logistyki we wszystkich placówkach służby zdrowia na obszarze objętym badaniem. Placówki ochrony zdrowia będą na bieżąco monitorowane przez inspektorów terenowych, którzy będą wizytować każdą placówkę raz w miesiącu.