Operationeel onderzoeksmanagement voor kinderen met ernstige longontsteking (OR-pneumonia)

De IMCI werd in 2001 geïmplementeerd in Bangladesh. Bangladesh heeft de generieke klinische IMCI-richtlijnen aangepast, waarin wordt aanbevolen dat kinderen met een of meer tekenen van gevaar of een andere ernstige aandoening, zoals geïdentificeerd door de gezondheidswerker van de eerstelijnsfaciliteit, met spoed worden doorverwezen. Hoewel de kwaliteit van de zorg die in tien IMCI-faciliteiten in Matlab, Bangladesh werd bereikt, als hoog werd beoordeeld (El Arifeen 2004), werden de nalevingspercentages laag gevonden. In 2002-2003 bedroegen de nalevingspercentages minder dan 37% en waren ze eind 2003 gedaald tot 17% (El Arifeen S, niet-gepubliceerde gegevens). In veel situaties gaan kinderen die worden doorverwezen niet daadwerkelijk naar het ziekenhuis, wat hun passende zorg ernstig beperkt. Dit komt voornamelijk doordat de faciliteiten op een hoger niveau geografisch ontoegankelijk zijn; Ook financiële en sociale beperkingen weerhouden zorgverleners ervan om het verwijsadvies op te volgen.

De regering van Bangladesh is momenteel van plan de huidige IMCI-richtlijn te wijzigen. De gewijzigde richtlijn beveelt aan dat de behandeling van alle gevallen van ernstige longontsteking zonder tekenen van gevaar, tenzij er een andere ernstige classificatie is, wordt uitgevoerd in de eerstelijnsfaciliteit. In 2004 heeft de regering van Bangladesh heeft in samenwerking met ICCDR,B een pilootstudie uitgevoerd op het platteland van Bangladesh (Chowdhury, El Arifeen et al. 2008) om de veiligheid en effectiviteit te beoordelen van een gewijzigde IMCI-richtlijn voor klinische behandeling voor kinderen met ernstige longontsteking in de leeftijd van 2 maanden - 5 jaar. De studie concludeerde dat een gepaste behandeling van ernstige pneumonie op lokaal niveau niet alleen levens kan redden, maar ook een belangrijke kostendaling kan betekenen door verlaging van verwijzings-, behandelings- en opnamekosten. Een ander onderzoek, uitgevoerd in Pakistan, een gerandomiseerde equivalentiestudie, onthulde dat de behandeling van longontsteking door thuisbehandeling met een hoge dosis oraal amoxicilline net zo effectief was als de huidige ziekenhuisbehandelingen voor ernstige longontsteking (Hazir et al. 2008). Hoewel al deze bevindingen zeer bemoedigend zijn, was geen van de onderzoeken echt gericht op de onmiddellijke resultaten van de IMCI, zoals verbeterde zorgzoekenden, therapietrouw van de zorgverleners en huishoudelijke zorgverleners aan het algoritmische protocol en het begrijpen van de barrières en facilitators voor het gebruik van dit protocol. Bovendien zijn deze onderzoeken uitgevoerd in gecontroleerde onderzoeksomgevingen en geven ze daarom onvoldoende inzicht in de uitdagingen en mogelijkheden van het implementeren van IMCI in routinematige gezondheidsstelsels. Er is dus behoefte aan onderzoek in de praktijk van de gemeenschap om te begrijpen welke onderdelen van deze gewijzigde richtlijn zullen werken in 'echte situaties', rekening houdend met alle uitdagingen en beperkingen waarmee de gezondheidsstelsels van ontwikkelingslanden zoals Bangladesh worden geconfronteerd.

De primaire doelstellingen van onze studie zijn het beoordelen van de naleving door dienstverleners van de gewijzigde IMCI-richtlijn voor de behandeling van ernstige longontsteking bij kinderen onder de 5 jaar en de naleving door zorgverleners van verwijzingsadviezen gegeven door de zorgverleners na initiële zorg voor kinderen onder de 5 jaar. kinderen met ernstige longontsteking. De secundaire doelstellingen zijn het meten van de resulterende veranderingen in het zorgzoekpatroon voor longontsteking bij kinderen als gevolg van de introductie van de aangepaste IMCI-richtlijn

Twee upazila's van het MNCS-programma zullen doelbewust worden geselecteerd voor dit onderzoek in overleg met GoB en partners. De waarschijnlijke districten van waaruit de twee upazilas zullen worden geselecteerd, zijn Sherpur en Gopalganj. Twintig vakbonden (gemiddelde bevolking van ongeveer 20.000) zullen worden geïdentificeerd uit de geselecteerde upazilas en willekeurig worden toegewezen aan interventie- of vergelijkingsarmen. De interventie en evaluatie duurt 15 maanden. Dit zal een cluster gerandomiseerde studie zijn. Van de 20 geselecteerde studieverenigingen zullen er 10 willekeurig worden toegewezen aan interventie en 10 aan vergelijking, dat wil zeggen ongeveer 200.000 inwoners (~ 40.000 huishoudens) in elke arm. Elke geografisch afgebakende unie heeft een Union Health and Family Welfare Centre (UHFWC) en een Family Welfare Centre (FWC), dat de bevolking bedient die er woont. Zorgverleners op de interventiearm worden getraind in het aanpassen van de IMCI-richtlijn. De training behandelt geen enkel ander aspect van de IMCI-training. Training over standaard IMCI-richtlijnen wordt alleen gegeven aan de zorgverleners van beide armen, indien niet eerder ontvangen. Figuur 1 (bron: Chowdhury et al 2008) beschrijft de aangepaste en standaard IMCI-richtlijn. Volgens de gewijzigde richtlijn mag een ziek kind van 2-59 maanden met ernstige longontsteking alleen worden doorverwezen als het gepaard gaat met gevaarsverschijnselen, stridor of enig ander teken of symptomen van een andere ernstige classificatie. Alle andere kinderen met ernstige longontsteking moeten in de eerstelijnskliniek worden behandeld met oraal antibioticum (amoxicilline).

De vakbonden die tot de vergelijkingsarm behoren, blijven de standaard IMCI-richtlijn volgen. Om het resultaat van de interventies te meten, zal het onderzoek de volgende methoden gebruiken: Onderzoek naar zorginstellingen inclusief onderzoek door zorgverleners; extractie en beoordeling van servicerecords van zorginstellingen voor naleving door aanbieders; routinematig toezicht voor het verzamelen van informatie over het zoeken naar zorg voor longontsteking bij kinderen; het volgen en gestructureerd interviewen van gevallen van ernstige longontsteking die in faciliteiten zijn waargenomen Details van het MNCS-interventiepakket en de leveringssystemen zijn te vinden in bijlage I. Alle MNCS-upazilas hebben ook al facilitaire IMCI geïmplementeerd.

Alle medicijnen in het studieprotocol zijn geregistreerde medicijnen van de regering van Bangladesh. De studie zal zorgen voor een adequate en tijdige levering van alle medicijnen en andere minimale essentiële logistiek in alle gezondheidsfaciliteiten in het studiegebied. De gezondheidsfaciliteiten zullen continu worden gecontroleerd door veldtoezichthouders, die elke faciliteit één keer per maand zullen bezoeken.