Управление операционными исследованиями детей с тяжелой пневмонией (OR-pneumonia)

ИВБДВ была внедрена в Бангладеш в 2001 году. Бангладеш адаптировал общее клиническое руководство по ИВБДВ, в котором рекомендуется срочно направлять детей с одним или несколькими опасными признаками или любым другим тяжелым состоянием, выявленным медицинским работником учреждения первого уровня. Хотя качество помощи, достигнутое в десяти учреждениях ИВБДВ в Матлабе, Бангладеш, было оценено как высокое (El Arifeen, 2004), уровень соблюдения рекомендаций оказался низким. В 2002–2003 годах показатели соблюдения были менее 37% и снизились до 17% к концу 2003 года (El Arifeen S, неопубликованные данные). Во многих случаях направляемые дети на самом деле не посещают больницу, что серьезно ограничивает их надлежащий уход. В основном это связано с тем, что объекты более высокого уровня географически недоступны; финансовые и социальные ограничения также не позволяют лицам, осуществляющим уход, следовать рекомендациям по направлению.

В настоящее время правительство Бангладеш планирует изменить действующее руководство по ИВБДВ. В модифицированном руководстве рекомендуется, чтобы лечение всех случаев тяжелой пневмонии без признаков опасности, если только не существует другой классификации тяжелой пневмонии, проводилось в учреждении первого уровня. В 2004 году правительство. Бангладеш в сотрудничестве с ICCDR,B провел пилотное исследование в сельской местности Бангладеш (Chowdhury, El Arifeen et al., 2008) для оценки безопасности и эффективности модифицированного руководства по клиническому ведению ИВБДВ у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет с тяжелой пневмонией. Исследование пришло к выводу, что надлежащее лечение тяжелой пневмонии на местном уровне может не только спасти жизни, но и привести к значительному снижению затрат за счет сокращения затрат на направление к специалистам, лечение и госпитализацию. Другое исследование, проведенное в Пакистане, рандомизированное исследование эквивалентности показало, что лечение пневмонии по месту жительства посредством лечения высокими дозами перорального амоксициллина было столь же эффективным, как и современные методы лечения тяжелой пневмонии в стационаре (Hazir et al., 2008). Хотя все эти результаты очень обнадеживают, ни одно из исследований не было сосредоточено на непосредственных результатах ИВБДВ, таких как улучшение обращения за медицинской помощью, соблюдение алгоритмического протокола поставщиками медицинских услуг и лицами, осуществляющими уход за домом, и понимание барьеров и факторов, способствующих использованию ИВБДВ. этот протокол. Более того, эти исследования проводились в контролируемых условиях и поэтому не дают адекватного понимания проблем и потенциала внедрения ИВБДВ в обычных системах здравоохранения. Таким образом, необходимо провести исследование в реальных условиях сообщества, чтобы понять, какие компоненты этого измененного руководства будут работать в «реальных жизненных ситуациях», принимая во внимание все проблемы и ограничения, с которыми сталкиваются системы здравоохранения развивающихся стран, таких как Бангладеш.

Основными целями нашего исследования являются оценка соблюдения поставщиками услуг модифицированного руководства ИВБДВ по ведению тяжелой пневмонии у детей в возрасте до 5 лет и соблюдение лицами, осуществляющими уход, рекомендаций, данных поставщиками медицинских услуг после первоначального обращения за медицинской помощью для детей в возрасте до 5 лет. детей с тяжелой пневмонией. Второстепенные цели будут заключаться в измерении результирующих изменений в схеме обращения за медицинской помощью при детской пневмонии в связи с введением модифицированного руководства по ИВБДВ.

Две упазила программы MNCS будут целенаправленно выбраны для этого исследования в консультации с Правительством Великобритании и партнерами. Вероятные районы, из которых будут выбраны две упазилы, - это Шерпур и Гопалгандж. Двадцать союзов (средняя численность населения около 20 000 человек) будут отобраны из отобранных упазил и случайным образом распределены в группы вмешательства или сравнения. Вмешательство и оценка будут продолжаться в течение 15 месяцев. Это будет кластерное рандомизированное исследование. Из 20 отобранных для исследования союзов 10 союзов будут случайным образом назначены для вмешательства и 10 для сравнения, то есть около 200 000 населения (~ 40 000 домохозяйств) в каждой группе. В каждом географически ограниченном союзе есть Союзный центр здоровья и благосостояния семьи (UHFWC) и Центр семейного благосостояния (FWC), обслуживающие проживающее в нем население. Медицинские работники, работающие в группе вмешательства, будут обучены внесению изменений в руководство по ИВБДВ. Тренинг не будет касаться каких-либо других аспектов тренинга по ИВБДВ. Обучение по стандартному руководству по ИВБДВ будет проводиться только для медицинских работников обеих групп, если оно не проводилось ранее. Рисунок 1 (источник: Chowdhury et al 2008) описывает модифицированное и стандартное руководство по ИВБДВ. Согласно модифицированным рекомендациям, больного ребенка в возрасте 2-59 месяцев с тяжелой пневмонией следует направлять только в том случае, если она сопровождается опасными признаками, стридором или любым другим признаком или симптомами другой классификации тяжести. Все остальные дети с тяжелой пневмонией должны лечиться пероральным антибиотиком (амоксициллин) в медицинском учреждении первого уровня.

Профсоюзы, входящие в группу сравнения, продолжат следовать стандартному руководству по ИВБДВ. Для измерения результатов вмешательств исследование будет включать следующие методы: обследование медицинских учреждений, включая обследование поставщиков медицинских услуг; извлечение и просмотр записей об услугах медицинского учреждения на предмет соблюдения поставщиком требований; рутинный эпиднадзор для сбора информации об обращении за медицинской помощью в связи с детской пневмонией; отслеживание и структурированное интервью со случаями тяжелой пневмонии, выявленными в медицинских учреждениях Подробная информация о пакете вмешательств MNCS и системах доставки представлена ​​в Приложении I. Все упазила MNCS также уже внедрили ИВБДВ на базе медицинских учреждений.

Все препараты в протоколе исследования внесены в список препаратов правительства Бангладеш. Исследование обеспечит адекватные и своевременные поставки всех лекарственных средств и другие минимальные необходимые логистические услуги во все медицинские учреждения в районе исследования. Медицинские учреждения будут контролироваться на постоянной основе полевыми супервайзерами, которые будут посещать каждое учреждение один раз в месяц.