OPTImal kardiální rehabilitace (OPTICARE) po akutním koronárním syndromu (OPTICARE)

Zdůvodnění: V celém západním světě se management zdravého životního stylu stává stále důležitějším. Základním kamenem moderní kardiologické rehabilitace (CR) by proto měla být sekundární prevence s důrazem na úpravu životosprávy. Tato studie může prokázat přínos rozšířené CR s ohledem na dosažení optimálních dlouhodobých cílů sekundární prevence.

Cíl: Cílem je zjistit, zda se u pacientů s akutním koronárním syndromem zlepší kardiální rizikový profil pomocí 2 nových intervencí rozšířené srdeční rehabilitace (OPTICARE a COACH) a zda si tito pacienti udrží zdravější životní návyky a aktivnější životní styl ve srovnání s pacienty randomizovanými na standardní ČR.

Design studie: Navrhovaná studie je jednocentrická, multidisciplinární randomizovaná kontrolovaná studie s 18měsíčním sledováním. Celkem 900 pacientů bude randomizováno do 3 ramen: (1) Standardní CR podle holandských doporučení; (2) OPTICARE intervence: standardní CR a účast na multifaktoriálním životním stylu během rehabilitace a dalších sezeních ve 4., 6. a 12. měsíci a personalizovaný program na podporu aktivního životního stylu; (3) Intervence COACH: standardní CR podle nizozemských směrnic následovaná 5 telefonickými koučovacími sezeními začínajícími v 6týdenních intervalech (až 6 měsíců). Doba zápisu bude 24 měsíců, doba intervence 12 měsíců a doba sledování bude dalších 6 měsíců. Hodnocení bude probíhat ve 4 časových bodech: na začátku, 12 týdnů po zařazení (koncový standard CR), ve 12 a v 18 měsících.

Populace ve studii: Do této studie budou zařazeni pacienti doporučení pro standardní CR. Zúčastnit se mohou pacienti s ACS léčení primární nebo elektivní PCI nebo CABG, kteří mají stabilizovaný zdravotní stav a poskytují písemný informovaný souhlas.

Intervence: Intervence OPTICARE: Standardní CR a povinnost účastnit se multifaktorových sezení a sezení rizikových faktorů (lékařské informace, dietní rady, rizikové faktory a emocionální rady). Individuální sezení a personalizovaný domácí program na podporu aktivního životního stylu podle pokynů fyzioterapeuta a poradce pro pohybovou aktivitu během a po ukončení rehabilitace. Pokud je to možné, budou se pacienti účastnit programů odvykání kouření, diety a zvládání stresu. Ve 4., 6. a 12. měsíci jsou poskytovány další lekce multifaktoriálního životního stylu a řízení rizik pod dohledem každé 2 hodiny. COACH intervence: standardní CR podle holandských směrnic následovaná 5 telefonickými koučovacími sezeními začínajícími v 6týdenních intervalech až do 6 měsíců. Koučovací sezení zahrnují trénink asertivity, stanovení cílů a přehodnocení.

Hlavní parametry studie/koncové body: Hlavním cílem je zjistit, zda u pacientů randomizovaných do rozšířené CR (OPTICARE nebo COACH) dojde ke zlepšení profilu srdečního rizika, pokud si tito pacienti udrží návyky zdravějšího životního stylu a dosáhnou zvýšení úrovně denní aktivity ve srovnání s pacienti randomizovaní do standardní CR.

Plán statistické analýzy (SAP) studie OPTICARE

Úvod Navrhovaná studie je jednocentrová, multidisciplinární otevřená randomizovaná kontrolovaná studie. Mezi říjnem 2011 a srpnem 2014 bylo 922 pacientů randomizováno do 3 ramen: (1) Standardní CR podle holandských doporučení (Opticare-Basic) (n=308); (2) Intervence OPTICARE: standardní CR s přidáním personalizovaného programu na podporu aktivního životního stylu. Kromě toho byla nabídnuta další sezení ve 4, 6 a 12 měsících, aby se zlepšilo dlouhodobé dodržování změn životního stylu. (Opticare-Capri) (n=310); (3) Intervence Heart COACH: standardní CR podle holandských směrnic následovaná 5-6 telefonickými koučovacími sezeními počínaje jednou po ukončení standardní CR v 6týdenních intervalech až 12 měsíců (Opticare-Achmea Heart Coach) (n=304). Intervenční období je 12 měsíců a doba sledování bude dalších 6 měsíců. Hodnocení bude probíhat ve 4 časových bodech: na začátku, 12 týdnů po zařazení (koncový standard CR), ve 12 a v 18 měsících.

Současný stav Studie bude dokončena v lednu 2016. V průběhu září 2015 a ledna 2016 probíhá kontrola a čištění dat. V únoru 2016 bude databáze uzavřena a statistické analýzy mohou začít.

Plán statistické analýzy pro kardiologii Primární cílový bod a velikost vzorku Primárním cílovým bodem je riziková funkce SCORE měřená 18 měsíců po randomizaci (Conroy RM et al, Eur HJ 2003; 24:987-1003). Toto skóre odhaduje 10leté riziko smrtelného kardiovaskulárního onemocnění. Riziková funkce SCORE zahrnuje věk, pohlaví, systolický krevní tlak, celkový cholesterol a kouření. Studie RESPONSE (Jorstadt HT, Heart 2013; 99:1421-1430) studovala účinnost programu ambulantního řízení rizik u kardiaků koordinovaného sestrou. Tato strategie byla spojena s 17% snížením funkce SCORE Risk ve srovnání se standardní péčí. Na základě těchto údajů as přihlédnutím k intenzivnějším intervencím, které budeme provádět, očekáváme jak v rameni OPTICARE-CAPRI, tak v rameni OPTICARECOACH alespoň 20% snížení skóre rizika SCORE za 1,5 roku: z 5,40 na 4,32 bodů s odhadovanou směrodatnou odchylkou (SD) 4,5. S 274 pacienty v každém léčebném rameni má studie 80% sílu (beta-chyba=0,02) detekovat tento rozdíl s alfa-chybou 0,05 (2stranný test). Do každého léčebného ramene zařadíme celkem 300 pacientů, přičemž vezmeme v úvahu 10% míru výpadků.

N.B. Ve všech analýzách bude Opticare-Capri srovnáván s Opticare-Basic a Opticare-Heart Coach s Opticare-Basic. Výpočet velikosti vzorku byl takový, že Opticare-Capri nebude srovnáván s Opticare-Heart Coach.

Primární analýza: záměr-to-léčit Celkem budou provedeny tři analýzy, aby se prozkoumala konzistence různých analýz a aby se zjistilo, zda lze vysvětlit rozdíly mezi metodami.

Ačkoli podle protokolu nebudou prováděna žádná srovnání srdečních příhod, tyto příhody (úmrtnost, infarkty myokardu, koronární revaskularizace a rehospitalizace z kardiálních důvodů) budou shromažďovány.

Bude prozkoumáno: je skóre RISC normálně rozděleno? V případě potřeby bude použita (ln-) transfrmace.

Analýza 1 (hlavní analýza): Skóre rizikové funkce SCORE po 18 měsících Opticare-Capri vs Opticare-Basic (studentský t-test) a totéž pro Opticare-Capri vs Opticare-Basic.

Analýza 2: Budou použity smíšené modely. Tyto modely berou v úvahu chybějící data, která chybí náhodně (Twisk, 2004). Tato analýza bude zahrnovat všechny pacienty s alespoň jedním měřením. Do těchto modelů budou zahrnuty všechny 4 časové body (opakovaná měření). Tímto způsobem můžeme optimálně analyzovat změny v čase.

Analýza 3: Delta skóre 18 měsíců vs. výchozí hodnota. Budou zahrnuti všichni pacienti se skóre na začátku a v 18 měsících.

Sekundární analýzy: podle protokolu Pacienti musí absolvovat alespoň 75 % rehabilitačních sezení, aby mohli být zahrnuti do analýzy podle protokolu, to znamená 18 tréninků. Kromě toho musí pacienti zařazení do Opticare-Achmea Heart Coach absolvovat alespoň 3 z 5 telefonických koučovacích sezení. Pacienti v rameni OPTICARE-Capri byli pozváni na 3 intervenční sezení aktivního životního stylu a 3 intervenční sezení multifaktoriálního životního stylu a skupinových intervencí kardiovaskulárních rizikových faktorů. Do této analýzy podle protokolu budou zahrnuti pouze pacienti Opticare, kteří se zúčastnili alespoň 4 ze 6 možných skupinových sezení. Bude hodnoceno, zda se tyto výsledky shodují s výsledky záměrné léčby.

Pro analýzu podle protokolu budou provedeny stejné analýzy, jaké jsou popsány u analýz záměrného ošetření a výsledky budou porovnány s výsledky analýz záměrného ošetření.

V intent-to-treat a v protokolových analýzách budou samostatně analyzovány i jednotlivé rizikové faktory systolický krevní tlak, celkový cholesterol a kuřácké chování jako závislé proměnné.

Imputace Neprovede se imputace parametrů koncového bodu V případě potřeby se provede vícenásobná imputace chybějících dat základních charakteristik.

Plán statistické analýzy pro rehabilitační lékařství Primární cílový bod Primární cílový bod je denní množství středně až intenzivní fyzické aktivity (MVPA) měřené pomocí Actigraph (Bluetooth ® Smart wGT3X-BT).

Velikost vzorku Očekávaný počet minut (středně intenzivní) denní aktivity 18 měsíců po randomizaci Program Opticare-Basic: 16 minut/den (SD 13) Na základě počtu minut na začátku rehabilitace (Ref. Oliveira a Stevenson et al) Opticare-Achmea Heart Coach: 25 minut/den (SD 20) Na základě počtu minut při dokončení standardní CR (Ref. Stevenson et al), očekává se, že pacienti v Opticare-Achmea Heart Coach dosáhnou (?) této úrovně aktivity Opticare-Capri: 32 minut/den (SD 23) Očekává se, že pacienti v Opticare-Capri dosáhnou doporučené úrovně fyzická aktivita. Po 2 letech sledování Oliveira et al zjistili, že pacienti byli na konci poradenského sezení aktivní průměrně 63,7 minut, dlouhodobé účinky nejsou známy. SD je založena na nejvyšší SD naměřené Oliveira.

S 202 pacienty v každém léčebném rameni má studie schopnost 80 % (beta-chyba=0,02) detekovat tento rozdíl s alfa-chybou 0,05, přičemž se bere v úvahu Bonferroniho korekce ANOVA (2stranný test). započtením chybějících hodnot, selhání systému měření a výpadků (20 %) bude v každém léčebném rameni zařazeno celkem 245 pacientů.

Analýzy: podle protokolu Pacienti, kteří vypadli ze studie nebo programu CR, již centrum nenavštěvovali, což znemožnilo instalaci zařízení Actigraph. Proto bude navržena kombinace identické analýzy záměrné léčby a analýzy podle protokolu. V diagramu CONSORT bude tento návrh vysvětlen podrobněji.

Analýza podle protokolu:

Bude prozkoumáno: je MVPA normálně distribuován? V případě potřeby bude provedena (ln-) transformace.

Analýza 1: MVPA po 18 měsících Opticare-Capri vs. Opticare COACH vs. Opticare-Basic (ANOVA).

Analýza 2: Smíšené modely. Tyto modely berou v úvahu chybějící data, která chybí náhodně (Twisk, 2004).

Tato analýza bude zahrnovat všechny pacienty s alespoň jedním měřením. Do těchto modelů budou zahrnuty všechny 4 časové body (opakovaná měření). Tímto způsobem můžeme optimálně analyzovat změny v čase.

Analýza 3: Delta minuty MVPA 18 měsíců vs. výchozí hodnota. Budou zahrnuti všichni pacienti s platným měřením na začátku a po 18 měsících.

N.B. V analýzách budou odděleně analyzovány také minuty sedavého chování a distribuce MVPA a sedavého chování,