OPTIMALE kardiale Rehabilitation (OPTICARE) nach akutem Koronarsyndrom (OPTICARE)

Begründung: In der gesamten westlichen Welt wird eine gesunde Lebensführung immer wichtiger. Daher sollte die Sekundärprävention mit Schwerpunkt auf Lebensstilanpassungen der Eckpfeiler der modernen Herzrehabilitation (CR) sein. Diese Studie könnte die Vorteile einer erweiterten CR im Hinblick auf das Erreichen optimaler langfristiger Sekundärpräventionsziele demonstrieren.

Ziel: Ziel ist es zu untersuchen, ob sich bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom das kardiale Risikoprofil durch 2 neue erweiterte Herzrehabilitationsmaßnahmen (OPTICARE und COACH) verbessert und ob diese Patienten im Vergleich zu randomisierten Patienten gesündere Lebensgewohnheiten und einen aktiveren Lebensstil beibehalten nach Standard-CR.

Studiendesign: Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um eine monozentrische, multidisziplinäre, randomisierte, kontrollierte Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten. Insgesamt werden 900 Patienten in drei Arme randomisiert: (1) Standard-CR gemäß den niederländischen Richtlinien; (2) OPTICARE-Intervention: Standard-CR und Teilnahme an multifaktoriellen Lebensstilsitzungen während der Rehabilitation und zusätzlichen Sitzungen nach 4, 6 und 12 Monaten sowie ein personalisiertes Programm zur Förderung eines aktiven Lebensstils; (3) COACH-Intervention: Standard-CR gemäß den niederländischen Richtlinien, gefolgt von 5 telefonischen Coaching-Sitzungen, beginnend im Abstand von 6 Wochen (bis zu 6 Monate). Der Einschreibungszeitraum beträgt 24 Monate, der Interventionszeitraum beträgt 12 Monate und die Dauer der Nachbeobachtung beträgt weitere 6 Monate. Die Bewertungen finden zu vier Zeitpunkten statt: zu Studienbeginn, 12 Wochen nach der Aufnahme (Ende der Standard-CR), nach 12 und nach 18 Monaten.

Studienpopulation: Patienten, die wegen Standard-CR überwiesen werden, werden in die Teilnahme an dieser Studie einbezogen. Teilnahmeberechtigt sind ACS-Patienten, die mit primärer oder elektiver PCI oder CABG behandelt werden, einen stabilen Gesundheitszustand haben und eine schriftliche Einverständniserklärung vorlegen.

Intervention: OPTICARE-Intervention: Standard-CR und Verpflichtung zur Teilnahme an Sitzungen zu multifaktoriellem Lebensstil und Risikofaktoren (medizinische Informationen, Ernährungsempfehlungen, Risikofaktoren und emotionale Ratschläge). Einzelsitzungen und ein personalisiertes Heimprogramm zur Förderung eines aktiven Lebensstils unter Anleitung eines Physiotherapeuten und Bewegungsberaters während und nach Abschluss der Rehabilitation. Gegebenenfalls nehmen die Patienten an Programmen zur Raucherentwöhnung, Ernährung und Stressbewältigung teil. Zusätzliche betreute multifaktorielle Lebensstil- und Risikomanagement-Schulungen von jeweils 2 Stunden werden im Alter von 4, 6 und 12 Monaten angeboten. COACH-Intervention: Standard-CR gemäß den niederländischen Richtlinien, gefolgt von 5 telefonischen Coaching-Sitzungen, beginnend im Abstand von 6 Wochen bis zu 6 Monaten. Die Coaching-Sitzungen umfassen Durchsetzungstraining, Zielsetzung und Neubewertung.

Hauptparameter/Endpunkte der Studie: Das Hauptziel besteht darin, zu untersuchen, ob bei Patienten, die randomisiert einer erweiterten CR (OPTICARE oder COACH) zugeteilt werden, das kardiale Risikoprofil verbessert wird, wenn diese Patienten gesündere Lebensgewohnheiten beibehalten und eine Steigerung des täglichen Aktivitätsniveaus im Vergleich zu erreichen Patienten randomisiert der Standard-CR zugeteilt.

Statistischer Analyseplan (SAP) der OPTICARE-Studie

Einleitung Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um eine multidisziplinäre, offene, randomisierte, kontrollierte Studie mit einem einzigen Zentrum. Zwischen Oktober 2011 und August 2014 wurden 922 Patienten in drei Arme randomisiert: (1) Standard-CR gemäß den niederländischen Richtlinien (Opticare-Basic) (n = 308); (2) OPTICARE-Intervention: Standard-CR mit zusätzlich einem personalisierten Programm zur Förderung eines aktiven Lebensstils. Darüber hinaus wurden zusätzliche Sitzungen nach 4, 6 und 12 Monaten angeboten, um die langfristige Einhaltung von Lebensstiländerungen zu verbessern. (Opticare-Capri) (n=310); (3) Heart COACH-Intervention: Standard-CR gemäß den niederländischen Richtlinien, gefolgt von 5–6 telefonischen Coaching-Sitzungen, beginnend nach Abschluss der Standard-CR in Abständen von 6 Wochen bis zu 12 Monaten (Opticare-Achmea Heart Coach) (n = 304). Der Interventionszeitraum beträgt 12 Monate und die Dauer der Nachbeobachtung beträgt weitere 6 Monate. Die Bewertungen finden zu vier Zeitpunkten statt: zu Studienbeginn, 12 Wochen nach der Aufnahme (Ende der Standard-CR), nach 12 und nach 18 Monaten.

Aktueller Stand Die Studie wird im Januar 2016 abgeschlossen sein. Im September 2015 und Januar 2016 werden die Daten überprüft und bereinigt. Im Februar 2016 wird die Datenbank geschlossen und die statistischen Auswertungen können beginnen.

Statistischer Analyseplan für die Kardiologie Primärer Endpunkt und Stichprobengröße Primärer Endpunkt ist die SCORE-Risikofunktion, gemessen 18 Monate nach der Randomisierung (Conroy RM et al, Eur HJ 2003; 24:987-1003). Dieser Score schätzt das 10-Jahres-Risiko einer tödlichen Herz-Kreislauf-Erkrankung. Die SCORE-Risikofunktion umfasst Alter, Geschlecht, systolischen Blutdruck, Gesamtcholesterin und Rauchverhalten. Die RESPONSE-Studie (Jorstadt HT, Heart 2013; 99:1421-1430) untersuchte die Wirksamkeit eines vom Pflegepersonal koordinierten ambulanten Risikomanagementprogramms bei Herzpatienten. Diese Strategie war mit einer Reduzierung der SCORE-Risikofunktion um 17 % im Vergleich zur Standardversorgung verbunden. Basierend auf diesen Daten und unter Berücksichtigung der intensiveren Interventionen, die wir durchführen werden, erwarten wir sowohl im OPTICARE-CAPRI- als auch im OPTICARECOACH-Arm eine Reduzierung des SCORE-Risikoscores um mindestens 20 % nach 1,5 Jahren: von 5,40 auf 4,32 Punkte mit einer geschätzten Standardabweichung (SD) von 4,5. Mit 274 Patienten in jedem Behandlungsarm verfügt die Studie über eine Aussagekraft von 80 % (Beta-Fehler = 0,02), um diesen Unterschied mit einem Alpha-Fehler von 0,05 (zweiseitiger Test) zu erkennen. Wir werden insgesamt 300 Patienten in jeden Behandlungsarm aufnehmen, unter Berücksichtigung einer Abbrecherquote von 10 %.

Hinweis: In allen Analysen wird Opticare-Capri mit Opticare-Basic und Opticare-Heart Coach mit Opticare-Basic verglichen. Aufgrund der Berechnung der Stichprobengröße wird Opticare-Capri nicht mit Opticare-Heart Coach verglichen.

Primäranalyse: Intention-to-treat Insgesamt werden drei Analysen durchgeführt, um die Konsistenz der verschiedenen Analysen zu untersuchen und zu untersuchen, ob Unterschiede zwischen den Methoden erklärt werden können.

Obwohl laut Protokoll keine Vergleiche zu kardialen Ereignissen durchgeführt werden, werden diese Ereignisse (Mortalität, Myokardinfarkte, koronare Revaskularisationen und Rehospitalisierungen aus kardiologischen Gründen) erfasst.

Zu untersuchen ist: Ist der RISC-Score normalverteilt? Bei Bedarf wird eine (LN-)Transformation durchgeführt.

Analyse 1 (Hauptanalyse): SCORE-Risikofunktions-Score nach 18 Monaten Opticare-Capri vs. Opticare-Basic (Studenten-T-Test) und dasselbe für Opticare-Capri vs. Opticare-Basic.

Analyse 2: Es werden gemischte Modelle verwendet. Diese Modelle berücksichtigen fehlende Daten, die zufällig fehlen (Twisk, 2004). Diese Analyse umfasst alle Patienten mit mindestens einer Messung. Alle 4 Zeitpunkte werden in diese Modelle einbezogen (wiederholte Messungen). Auf diese Weise können wir Veränderungen im Zeitverlauf optimal analysieren.

Analyse 3: Delta-Score 18 Monate im Vergleich zum Ausgangswert. Alle Patienten mit einem Score zu Studienbeginn und nach 18 Monaten werden eingeschlossen.

Sekundäranalysen: pro Protokoll Um in die Protokollanalyse einbezogen zu werden, müssen die Patienten mindestens 75 % der Rehabilitationssitzungen besuchen, das bedeutet 18 Trainingseinheiten. Darüber hinaus müssen Patienten, die in den Opticare-Achmea Heart Coach aufgenommen werden, mindestens 3 von 5 telefonischen Coaching-Sitzungen absolvieren. Patienten im OPTICARE-Capri-Arm wurden zu drei aktiven Lebensstil-Interventionssitzungen und drei multifaktoriellen Lebensstil- und kardiovaskulären Risikofaktorgruppen-Interventionssitzungen eingeladen. Nur diejenigen Opticare-Patienten, die an mindestens 4 der 6 möglichen Gruppensitzungen teilgenommen haben, werden in diese Protokollanalyse einbezogen. Es wird ausgewertet, ob diese Ergebnisse mit den Intention-to-Treat-Ergebnissen übereinstimmen.

Die gleichen Analysen wie unter den „Intention-to-Treat“-Analysen beschrieben werden für die Pro-Protokoll-Analyse durchgeführt und die Ergebnisse werden mit den Ergebnissen der „Intention-to-Treat“-Analysen verglichen.

In der Intention-to-Treat- und in der Per-Protocol-Analyse werden auch die einzelnen Risikofaktoren systolischer Blutdruck, Gesamtcholesterin und Rauchverhalten als abhängige Variablen separat analysiert.

Imputation Es wird keine Imputation für die Endpunktparameter durchgeführt. Bei Bedarf wird eine Mehrfachimputation für fehlende Daten der Basislinienmerkmale durchgeführt.

Statistischer Analyseplan für Rehabilitationsmedizin Primärer Endpunkt Primärer Endpunkt ist die tägliche Menge an mäßiger bis starker körperlicher Aktivität (MVPA), gemessen mit Actigraph (Bluetooth® Smart wGT3X-BT).

Stichprobengröße Erwartete Minutenzahl bei täglicher Aktivität (mäßiger Intensität) 18 Monate nach der Randomisierung Opticare-Basic-Programm: 16 Minuten/Tag (SD 13) Basierend auf der Minutenzahl zu Beginn der Rehabilitation (Ref. Oliveira und Stevenson et al) Opticare-Achmea Heart Coach: 25 Minuten/Tag (SD 20) Basierend auf der Anzahl der Minuten nach Abschluss der Standard-CR (Ref. Stevenson et al.) wird erwartet, dass Patienten in Opticare-Achmea Heart Coach (?) dieses Aktivitätsniveau erreichen. Opticare-Capri: 32 Minuten/Tag (SD 23) Es wird erwartet, dass Patienten in Opticare-Capri das empfohlene Aktivitätsniveau erreichen physische Aktivität. Bei der Nachuntersuchung nach zwei Jahren stellten Oliveira et al. fest, dass die Patienten am Ende einer Beratungssitzung durchschnittlich 63,7 Minuten aktiv waren. Langzeiteffekte sind nicht bekannt. SD basiert auf der höchsten von Oliveira gemessenen SD.

Mit 202 Patienten in jedem Behandlungsarm hat die Studie eine Aussagekraft von 80 % (Beta-Fehler = 0,02), um diesen Unterschied mit einem Alpha-Fehler von 0,05 zu erkennen, unter Berücksichtigung der ANOVA-Bonferroni-Korrektur (zweiseitiger Test). Aufgrund fehlender Werte, Versagen des Messsystems und Abbrechern (20 %) werden insgesamt 245 Patienten in jeden Behandlungsarm aufgenommen.

Analysen: gemäß Protokoll. Patienten, die die Studie oder das CR-Programm abgebrochen hatten, besuchten das Zentrum nicht mehr, was die Installation des Actigraph-Geräts unmöglich machte. Daher wird konstruktionsbedingt eine Mischung aus der identischen Intention-to-Treat-Analyse und einer Per-Protokoll-Analyse angewendet. Im CONSORT-Diagramm wird dieser Aufbau näher erläutert.

Analyse pro Protokoll:

Zu untersuchen: Ist MVPA normalverteilt? Bei Bedarf wird eine (ln-)Transformation durchgeführt.

Analyse 1: MVPA nach 18 Monaten Opticare-Capri vs. Opticare COACH vs. Opticare-Basic (ANOVA) .

Analyse 2: Gemischte Modelle. Diese Modelle berücksichtigen fehlende Daten, die zufällig fehlen (Twisk, 2004).

Diese Analyse umfasst alle Patienten mit mindestens einer Messung. Alle 4 Zeitpunkte werden in diese Modelle einbezogen (wiederholte Messungen). So können wir Veränderungen im Zeitverlauf optimal analysieren.

Analyse 3: Delta-Minuten des MVPA 18 Monate im Vergleich zum Ausgangswert. Alle Patienten mit einem gültigen Messwert zu Studienbeginn und nach 18 Monaten werden eingeschlossen.

Hinweis: In den Analysen werden auch die Minuten des Sitzverhaltens und die Verteilung von MVPA und Sitzverhalten separat analysiert.