OPTImal REhabilitacja kardiologiczna (OPTICARE) po ostrych zespołach wieńcowych (OPTICARE)

Uzasadnienie: W całym zachodnim świecie zarządzanie zdrowym stylem życia staje się coraz ważniejsze. Dlatego też profilaktyka wtórna z naciskiem na modyfikację stylu życia powinna być podstawą współczesnej rehabilitacji kardiologicznej (CR). Badanie to może wykazać korzyści z rozszerzonej CR w odniesieniu do osiągnięcia optymalnych długoterminowych celów prewencji wtórnej.

Cel: Celem jest zbadanie, czy u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym profil ryzyka sercowego ulegnie poprawie dzięki 2 nowym rozszerzonym interwencjom rehabilitacji kardiologicznej (OPTICARE i COACH) oraz czy ci pacjenci utrzymają zdrowszy tryb życia i bardziej aktywny tryb życia w porównaniu z pacjentami randomizowanymi do standardowego CR.

Projekt badania: Proponowane badanie jest jednoośrodkowym, multidyscyplinarnym badaniem z randomizacją i 18-miesięczną obserwacją. W sumie 900 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do 3 ramion: (1) standardowa CR zgodnie z holenderskimi wytycznymi; (2) interwencja OPTICARE: standardowa CR i udział w wieloczynnikowych sesjach lifestylowych w trakcie rehabilitacji i sesjach dodatkowych w 4, 6 i 12 miesiącu oraz spersonalizowany program promujący aktywny tryb życia; (3) Interwencja COACH: standardowa CR zgodnie z holenderskimi wytycznymi, po której następuje 5 telefonicznych sesji coachingowych rozpoczynających się w odstępach 6 tygodni (do 6 miesięcy). Okres rejestracji wyniesie 24 miesiące, okres interwencji 12 miesięcy, a czas trwania obserwacji wyniesie kolejne 6 miesięcy. Oceny będą miały miejsce w 4 punktach czasowych: na początku badania, 12 tygodni po włączeniu (standard końcowy CR), po 12 i 18 miesiącach.

Populacja badana: Pacjenci skierowani na standardową CR zostaną włączeni do udziału w tym badaniu. Do udziału kwalifikują się pacjenci z OZW leczeni pierwotną lub planową PCI lub CABG, których stan zdrowia jest stabilny i którzy wyrazili pisemną świadomą zgodę.

Interwencja: Interwencja OPTICARE: Standardowa CR i obowiązek uczestnictwa w wieloczynnikowych sesjach dotyczących stylu życia i czynników ryzyka (informacje medyczne, zalecenia dietetyczne, czynniki ryzyka i porady emocjonalne). Sesje indywidualne oraz spersonalizowany domowy program promujący aktywny tryb życia pod kierunkiem fizjoterapeuty i doradcy ds. aktywności fizycznej w trakcie i po zakończeniu rehabilitacji. W stosownych przypadkach pacjenci będą uczestniczyć w programach rzucania palenia, dietetycznych i radzenia sobie ze stresem. Dodatkowe nadzorowane wieloczynnikowe sesje szkoleniowe dotyczące stylu życia i zarządzania ryzykiem, co 2 godziny, są przeprowadzane w wieku 4, 6 i 12 miesięcy. Interwencja COACH: standardowa CR zgodnie z holenderskimi wytycznymi, po której następuje 5 telefonicznych sesji coachingowych rozpoczynających się w odstępach od 6 tygodni do 6 miesięcy. Sesje coachingowe obejmują trening asertywności, wyznaczanie celów i ponowną ocenę.

Główne parametry badania/punkty końcowe: Głównym celem jest zbadanie, czy u pacjentów zrandomizowanych do przedłużonej CR (OPTICARE lub COACH) profil ryzyka sercowego ulegnie poprawie, jeśli pacjenci ci utrzymają zdrowszy tryb życia i osiągną wzrost poziomu codziennej aktywności w porównaniu do pacjentów przydzielonych losowo do standardowej CR.

Plan analizy statystycznej (SAP) badania OPTICARE

Wstęp Proponowane badanie jest jednoośrodkowym, multidyscyplinarnym, otwartym badaniem z randomizacją i grupą kontrolną. Pomiędzy październikiem 2011 a sierpniem 2014 922 pacjentów przydzielono losowo do 3 ramion: (1) standardowa CR zgodnie z wytycznymi holenderskimi (Opticare-Basic) (n=308); (2) Interwencja OPTICARE: standardowa CR z dodatkiem spersonalizowanego programu promującego aktywny tryb życia. Poza tym dodatkowe sesje były oferowane po 4, 6 i 12 miesiącach, aby poprawić długoterminowe przestrzeganie zmian stylu życia. (Opticare-Capri) (n=310); (3) Interwencja Heart COACH: standardowa CR zgodnie z holenderskimi wytycznymi, a następnie 5-6 telefonicznych sesji coachingowych rozpoczynających się po zakończeniu standardowej CR w odstępach 6 tygodni do 12 miesięcy (Opticare-Achmea Heart Coach) (n=304). Okres interwencji wynosi 12 miesięcy, a czas trwania obserwacji wyniesie kolejne 6 miesięcy. Oceny będą miały miejsce w 4 punktach czasowych: na początku badania, 12 tygodni po włączeniu (standard końcowy CR), po 12 i 18 miesiącach.

Stan obecny Badanie zostanie zakończone w styczniu 2016 r. We wrześniu 2015 i styczniu 2016 dane są sprawdzane i czyszczone. W lutym 2016 r. baza danych zostanie zamknięta i rozpoczną się analizy statystyczne.

Plan analizy statystycznej dla kardiologii Pierwszorzędowy punkt końcowy i wielkość próby Pierwszorzędowym punktem końcowym jest funkcja ryzyka SCORE mierzona 18 miesięcy po randomizacji (Conroy RM i in., Eur HJ 2003; 24:987-1003). Ten wynik szacuje 10-letnie ryzyko śmiertelnej choroby sercowo-naczyniowej. Funkcja ryzyka SCORE obejmuje wiek, płeć, skurczowe ciśnienie krwi, cholesterol całkowity i palenie tytoniu. W badaniu RESPONSE (Jorstadt HT, Heart 2013; 99:1421-1430) oceniano skuteczność koordynowanego przez pielęgniarkę ambulatoryjnego programu zarządzania ryzykiem u pacjentów kardiologicznych. Strategia ta wiązała się z 17% redukcją funkcji SCORE Risk w porównaniu ze standardową opieką. Na podstawie tych danych i biorąc pod uwagę bardziej intensywne interwencje, które będziemy przeprowadzać, spodziewamy się zarówno w ramieniu OPTICARE-CAPRI, jak i w ramieniu OPTICARECOACH co najmniej 20-procentowej redukcji wyniku oceny ryzyka SCORE po 1,5 roku: z 5,40 do 4,32 punktów z szacowanym odchyleniem standardowym (SD) równym 4,5. Z 274 pacjentami w każdym ramieniu badania, moc badania wynosi 80% (błąd beta=0,02) do wykrycia tej różnicy z błędem alfa 0,05 (test dwustronny). Do każdej grupy leczenia włączymy łącznie 300 pacjentów, biorąc pod uwagę 10% odsetek osób, które porzuciły leczenie.

uwaga We wszystkich analizach Opticare-Capri będzie porównywane z Opticare-Basic i Opticare-Heart Coach z Opticare-Basic. Obliczenia wielkości próby były takie, że Opticare-Capri nie będzie porównywane z Opticare-Heart Coach.

Analiza pierwotna: zamiar leczenia W sumie zostaną przeprowadzone trzy analizy w celu zbadania spójności różnych analiz i zbadania, czy można wyjaśnić różnice między metodami.

Chociaż zgodnie z protokołem nie dokonuje się porównań zdarzeń sercowych, zdarzenia te (śmiertelność, zawały mięśnia sercowego, rewaskularyzacje wieńcowe i ponowne hospitalizacje z przyczyn sercowych) będą gromadzone.

Do zbadania: czy wynik RISC ma rozkład normalny? Jeśli to konieczne, zostanie zastosowana transformacja (ln-).

Analiza 1 (analiza główna): wynik funkcji ryzyka SCORE po 18 miesiącach Opticare-Capri vs Opticare-Basic (test t-Studenta) i to samo dla Opticare-Capri vs Opticare-Basic.

Analiza 2: Wykorzystane zostaną modele mieszane. Modele te uwzględniają brakujące dane, których brakuje losowo (Twisk, 2004). Ta analiza obejmie wszystkich pacjentów z co najmniej jednym pomiarem. Wszystkie 4 punkty czasowe zostaną uwzględnione w tych modelach (powtórzone pomiary). W ten sposób możemy optymalnie analizować zmiany w czasie.

Analiza 3: Wynik delta 18 miesięcy w porównaniu z wartością wyjściową. Wszyscy pacjenci z punktacją na początku badania i po 18 miesiącach zostaną uwzględnieni.

Analizy wtórne: według protokołu Pacjenci muszą uczestniczyć w co najmniej 75% sesji rehabilitacyjnych, aby zostać uwzględnieni w analizie według protokołu, co oznacza 18 sesji treningowych. Ponadto pacjenci objęci programem Opticare-Achmea Heart Coach muszą odbyć co najmniej 3 z 5 telefonicznych sesji coachingowych. Pacjentów z grupy OPTICARE-Capri zaproszono na 3 sesje interwencyjne związane z aktywnym stylem życia oraz 3 sesje interwencyjne dotyczące wieloczynnikowego stylu życia i grup czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Tylko ci pacjenci Opticare, którzy uczestniczyli w co najmniej 4 z 6 możliwych sesji grupowych, zostaną uwzględnieni w tej analizie według protokołu. Ocenione zostanie, czy wyniki te pokrywają się z wynikami przewidzianymi do leczenia.

Te same analizy, które opisano w analizach dotyczących zamiaru leczenia, zostaną przeprowadzone dla analizy według protokołu, a wyniki zostaną porównane z wynikami analiz dotyczących zamiaru leczenia.

W analizach zgodnych z zamiarem leczenia iw analizach według protokołu również indywidualne czynniki ryzyka, takie jak skurczowe ciśnienie krwi, całkowity cholesterol i palenie tytoniu, będą analizowane oddzielnie jako zmienne zależne.

Imputacja Nie będzie wykonywana imputacja parametrów punktu końcowego. W razie potrzeby zostanie wykonana wielokrotna imputacja na brakujących danych charakterystyki bazowej.

Plan analizy statystycznej dla medycyny rehabilitacyjnej Pierwszorzędowy punkt końcowy Pierwszorzędowy punkt końcowy to dzienna ilość umiarkowanej do intensywnej aktywności fizycznej (MVPA) mierzona przez Actigraph (Bluetooth ® Smart wGT3X-BT).

Wielkość próby Oczekiwana liczba minut codziennej aktywności (o umiarkowanej intensywności) po 18 miesiącach od randomizacji Program Opticare-Basic: 16 minut dziennie (SD 13) Na podstawie liczby minut na początku rehabilitacji (Ref. Oliveira i Stevenson i wsp.) Opticare-Achmea Heart Coach: 25 minut dziennie (SD 20) Na podstawie liczby minut po zakończeniu standardowej CR (Ref. Stevenson i wsp.), oczekuje się, że pacjenci w Opticare-Achmea Heart Coach osiągną (?) ten poziom aktywności Opticare-Capri: 32 minuty/dzień (SD 23) Oczekuje się, że pacjenci w Opticare-Capri osiągną zalecany poziom aktywność fizyczna. Po 2 latach obserwacji Oliveira i wsp. stwierdzili, że pacjenci byli aktywni średnio przez 63,7 minuty pod koniec sesji doradczej, skutki długoterminowe są nieznane. SD opiera się na najwyższym SD zmierzonym przez firmę Oliveira.

Z 202 pacjentami w każdej grupie leczenia, badanie ma moc 80% (błąd beta=0,02) do wykrycia tej różnicy z błędem alfa 0,05, biorąc pod uwagę ANOVA korektę Bonferroniego (test dwustronny). biorąc pod uwagę brakujące wartości, awarie systemu pomiarowego i wypadki (20%), w każdej grupie leczenia zostanie włączonych łącznie 245 pacjentów.

Analizy: zgodnie z protokołem Pacjenci, którzy zrezygnowali z badania lub programu CR, nie odwiedzali już ośrodka, co uniemożliwiło zainstalowanie urządzenia Actigraph. Dlatego z założenia zostanie zastosowana kombinacja identycznej analizy zamiaru leczenia i analizy według protokołu. Na diagramie CONSORT ten projekt zostanie wyjaśniony bardziej szczegółowo.

Analiza według protokołu:

Do zbadania: czy MVPA jest normalnie dystrybuowany? W razie potrzeby zostanie przeprowadzona transformacja (ln-).

Analiza 1: MVPA w wieku 18 miesięcy Opticare-Capri vs Opticare COACH vs Opticare-Basic (ANOVA).

Analiza 2: Modele mieszane. Modele te uwzględniają brakujące dane, których brakuje losowo (Twisk, 2004).

Ta analiza obejmie wszystkich pacjentów z co najmniej jednym pomiarem. Wszystkie 4 punkty czasowe zostaną uwzględnione w tych modelach (powtórzone pomiary). W ten sposób możemy optymalnie analizować zmiany w czasie.

Analiza 3: Delta minut MVPA 18 miesięcy w stosunku do linii bazowej. Wszyscy pacjenci z prawidłowym pomiarem na początku badania i po 18 miesiącach zostaną uwzględnieni.

uwaga W analizach osobno przeanalizowane zostaną również minuty zachowań siedzących oraz rozkład MVPA i zachowań siedzących,