RIABILITAZIONE CARDIACA OTTIMALE (OPTICARE) A seguito di sindromi coronariche acute (OPTICARE)

Razionale: In tutto il mondo occidentale, la gestione di uno stile di vita sano sta diventando sempre più importante. Pertanto, la prevenzione secondaria con un'enfasi sugli aggiustamenti dello stile di vita dovrebbe essere la pietra angolare della moderna riabilitazione cardiaca (CR). Questo studio può dimostrare i benefici della CR estesa rispetto al raggiungimento di obiettivi ottimali di prevenzione secondaria a lungo termine.

Obiettivo: L'obiettivo è indagare se nei pazienti con sindrome coronarica acuta il profilo di rischio cardiaco migliorerà con 2 nuovi interventi di riabilitazione cardiaca estesa (OPTICARE e COACH) e se questi pazienti mantengono abitudini di vita più sane e uno stile di vita più attivo rispetto ai pazienti randomizzati alla CR standard.

Disegno dello studio: lo studio proposto è uno studio monocentrico, multidisciplinare randomizzato controllato con un follow-up di 18 mesi. In totale 900 pazienti saranno randomizzati in 3 bracci: (1) CR standard secondo le linee guida olandesi; (2) intervento OPTICARE: CR standard e partecipazione a sessioni di stile di vita multifattoriale durante la riabilitazione e sessioni aggiuntive a 4, 6 e 12 mesi e un programma personalizzato per promuovere uno stile di vita attivo; (3) Intervento COACH: CR standard secondo le linee guida olandesi seguite da 5 sessioni di coaching fornite telefonicamente a partire da intervalli di 6 settimane (fino a 6 mesi). Il periodo di iscrizione sarà di 24 mesi, il periodo di intervento è di 12 mesi e la durata del follow-up sarà di altri 6 mesi. Le valutazioni si svolgeranno in 4 punti temporali: al basale, 12 settimane dopo l'inclusione (fine CR standard), a 12 e a 18 mesi.

Popolazione in studio: i pazienti sottoposti a CR standard saranno inclusi per partecipare a questo studio. Possono partecipare i pazienti con ACS trattati con PCI o CABG primari o elettivi, con una condizione medica stabile e che forniscono il consenso informato scritto.

Intervento: intervento OPTICARE: CR standard e obbligo di partecipare a sessioni multifattoriali sullo stile di vita e sui fattori di rischio (informazioni mediche, consigli dietetici, fattori di rischio e consigli emotivi). Sedute individuali e un programma domiciliare personalizzato per promuovere uno stile di vita attivo su istruzione di un fisioterapista e consulente di attività fisica durante e dopo il completamento della riabilitazione. Se applicabile, i pazienti parteciperanno a programmi per smettere di fumare, dieta e gestione dello stress. Ulteriori sessioni di formazione sullo stile di vita multifattoriale e sulla gestione del rischio supervisionate di ogni 2 ore sono fornite a 4, 6 e 12 mesi. Intervento COACH: CR standard secondo le linee guida olandesi seguite da 5 sessioni di coaching telefoniche a partire da intervalli di 6 settimane fino a 6 mesi. Le sessioni di coaching includono formazione sull'assertività, definizione degli obiettivi e rivalutazione.

Principali parametri/endpoint dello studio: l'obiettivo principale è indagare se nei pazienti randomizzati a CR estesa (OPTICARE o COACH) il profilo di rischio cardiaco sarà migliorato, se questi pazienti mantengono abitudini di vita più sane e ottengono un aumento del livello di attività quotidiana rispetto a pazienti randomizzati a CR standard.

Piano di analisi statistica (SAP) dello studio OPTICARE

Introduzione Lo studio proposto è uno studio controllato, randomizzato, multidisciplinare, in aperto, a centro singolo. Tra ottobre 2011 e agosto 2014 922 pazienti sono stati randomizzati in 3 bracci: (1) CR standard secondo le linee guida olandesi (Opticare-Basic) (n=308); (2) intervento OPTICARE: CR standard con l'aggiunta di un programma personalizzato per promuovere uno stile di vita attivo. Inoltre, sono state offerte sessioni aggiuntive a 4, 6 e 12 mesi per migliorare l'aderenza a lungo termine ai cambiamenti dello stile di vita. (Opticare-Capri) (n=310); (3) Intervento Heart COACH: CR standard secondo le linee guida olandesi seguite da 5-6 sessioni di coaching fornite telefonicamente iniziando una dopo aver terminato la CR standard a intervalli di 6 settimane fino a 12 mesi (Opticare-Achmea Heart Coach) (n=304). Il periodo di intervento è di 12 mesi e la durata del follow-up sarà di altri 6 mesi. Le valutazioni si svolgeranno in 4 punti temporali: al basale, 12 settimane dopo l'inclusione (fine CR standard), a 12 e a 18 mesi.

Stato attuale Lo studio terminerà a gennaio 2016. Nei mesi di settembre 2015 e gennaio 2016 i dati vengono controllati e puliti. A febbraio 2016 il database verrà chiuso e potranno iniziare le analisi statistiche.

Piano di analisi statistica per Cardiologia Endpoint primario e dimensione del campione L'endpoint primario è la funzione di rischio SCORE misurata a 18 mesi dopo la randomizzazione (Conroy RM et al, Eur HJ 2003; 24:987-1003). Questo punteggio stima il rischio a 10 anni di malattie cardiovascolari fatali. La funzione di rischio SCORE include età, sesso, pressione arteriosa sistolica, colesterolo totale e comportamento al fumo. Lo studio RESPONSE (Jorstadt HT, Heart 2013; 99:1421-1430) ha studiato l'efficacia di un programma di gestione del rischio ambulatoriale coordinato da infermiere nei pazienti cardiopatici. Tale strategia è stata associata a una riduzione del 17% della funzione SCORE Risk rispetto alle cure standard. Sulla base di questi dati, e tenendo conto degli interventi più intensivi che eseguiremo, ci aspettiamo sia nel braccio OPTICARE-CAPRI che nel braccio OPTICARECOACH una riduzione di almeno il 20% del punteggio di rischio SCORE a 1,5 anni: da 5,40 a 4,32 punti con una deviazione standard stimata (DS) di 4,5. Con 274 pazienti in ciascun braccio di trattamento, lo studio ha una potenza dell'80% (errore beta=0,02) per rilevare questa differenza con un errore alfa di 0,05 (test a due code). Arruolaremo un totale di 300 pazienti in ciascun braccio di trattamento, tenendo conto di un tasso di abbandono del 10%.

N.B. In tutte le analisi Opticare-Capri sarà confrontato con Opticare-Basic e Opticare-Heart Coach con Opticare-Basic. Il calcolo della dimensione del campione è stato tale che Opticare-Capri non verrà confrontato con Opticare-Heart Coach.

Analisi primaria: intenzione di trattare In totale, verranno eseguite tre analisi per indagare sulla coerenza delle diverse analisi e per verificare se le differenze tra i metodi possono essere spiegate.

Anche se secondo il protocollo non verranno effettuati confronti sugli eventi cardiaci, questi eventi (mortalità, infarti miocardici, rivascolarizzazioni coronariche e riospedalizzazioni per motivi cardiaci) saranno raccolti.

Da indagare: il punteggio RISC è distribuito normalmente? Se necessario, verrà applicata una (ln-)trasformazione.

Analisi 1 (analisi principale): SCORE punteggio della funzione di rischio a 18 mesi Opticare-Capri vs Opticare-Basic (t-test dello studente) e lo stesso per Opticare-Capri vs Opticare-Basic.

Analisi 2: verranno utilizzati modelli misti. Questi modelli tengono conto dei dati mancanti che mancano a caso (Twisk, 2004). Questa analisi includerà tutti i pazienti con almeno una misurazione. Tutti e 4 i punti temporali saranno inclusi in questi modelli (misurazioni ripetute). In questo modo possiamo analizzare in modo ottimale i cambiamenti nel tempo.

Analisi 3: Punteggio delta 18 mesi rispetto al basale. Saranno inclusi tutti i pazienti con un punteggio al basale ea 18 mesi.

Analisi secondarie: per protocollo I pazienti devono frequentare almeno il 75% delle sessioni riabilitative per essere inclusi nell'analisi per protocollo, ciò significa 18 sessioni di allenamento. Inoltre, i pazienti inclusi nell'Opticare-Achmea Heart Coach devono completare almeno 3 sessioni di coaching telefonico su 5. I pazienti nel braccio OPTICARE-Capri sono stati invitati a 3 sessioni di intervento sullo stile di vita attivo e 3 sessioni di intervento di gruppo sullo stile di vita multifattoriale e sui fattori di rischio cardiovascolare. Solo i pazienti Opticare che hanno partecipato ad almeno 4 delle 6 possibili sessioni di gruppo saranno inclusi in questa analisi per protocollo. Si valuterà se questi risultati coincidono con i risultati per intenzione di trattare.

Le stesse analisi descritte nelle analisi per intenzione al trattamento saranno eseguite per l'analisi per protocollo e i risultati saranno confrontati con i risultati delle analisi per intenzione al trattamento.

Nelle analisi per intent-to-treat e per protocol saranno analizzati separatamente come variabili dipendenti anche i fattori di rischio individuali pressione arteriosa sistolica, colesterolo totale e comportamento al fumo.

Assegnazione Non verrà eseguita alcuna attribuzione sui parametri del punto finale. Se necessario, verrà eseguita un'attribuzione multipla sui dati mancanti delle caratteristiche di base.

Piano di analisi statistica per la medicina riabilitativa Endpoint primario L'endpoint primario è la quantità giornaliera di attività fisica da moderata a vigorosa (MVPA) misurata da Actigraph (Bluetooth ® Smart wGT3X-BT).

Dimensione del campione Numero previsto di minuti di attività quotidiana (di intensità moderata) a 18 mesi dopo la randomizzazione Programma Opticare-Basic: 16 minuti/giorno (DS 13) Basato sul numero di minuti all'inizio della riabilitazione (Rif. Oliveira e Stevenson et al) Opticare-Achmea Heart Coach: 25 minuti/giorno (DS 20) Basato sul numero di minuti al completamento della CR standard (Rif. Stevenson et al), si prevede che i pazienti in Opticare-Achmea Heart Coach raggiungano (?) questo livello di attività Opticare-Capri: 32 minuti/giorno (SD 23) Si prevede che i pazienti in Opticare-Capri raggiungano il livello raccomandato di attività fisica. Al follow-up di 2 anni, Oliveira et al. hanno scoperto che i pazienti erano attivi per una media di 63,7 minuti alla fine di una sessione di consulenza, gli effetti a lungo termine sono sconosciuti. La SD si basa sulla SD più alta misurata da Oliveira.

Con 202 pazienti in ciascun braccio di trattamento, lo studio ha una potenza dell'80% (errore beta=0,02) per rilevare questa differenza con un errore alfa di 0,05, tenendo conto della correzione ANOVA Bonferroni (test a 2 code) Tenendo conto conto dei valori mancanti, del fallimento del sistema di misurazione e degli abbandoni (20%), verranno arruolati un totale di 245 pazienti in ciascun braccio di trattamento.

Analisi: per protocollo I pazienti che hanno abbandonato lo studio o il programma CR non hanno più visitato il centro, rendendo impossibile l'installazione del dispositivo Actigraph. Pertanto, in base alla progettazione, verrà applicata una combinazione di analisi intent-to-treat identica e analisi per protocollo. Nel diagramma CONSORT questo disegno sarà spiegato più dettagliatamente.

Analisi per protocollo:

Da indagare: MVPA è normalmente distribuito? Se necessario, verrà eseguita una (ln-) trasformazione.

Analisi 1: MVPA a 18 mesi Opticare-Capri vs Opticare COACH vs Opticare-Basic (ANOVA) .

Analisi 2: modelli misti. Questi modelli tengono conto dei dati mancanti che mancano a caso (Twisk, 2004).

Questa analisi includerà tutti i pazienti con almeno una misurazione. Tutti e 4 i punti temporali saranno inclusi in questi modelli (misurazioni ripetute). In questo modo possiamo analizzare in modo ottimale i cambiamenti nel tempo.

Analisi 3: Delta minuti di MVPA 18 mesi rispetto al basale. Saranno inclusi tutti i pazienti con una misurazione valida al basale ea 18 mesi.

N.B. Nelle analisi saranno analizzati separatamente anche i minuti di comportamento sedentario e la distribuzione di MVPA e comportamento sedentario,