OPTImal CARdiac REhabilitation (OPTICARE) na acuut coronair syndroom (OPTICARE)

Achtergrond: In de hele westerse wereld wordt een gezonde leefstijl steeds belangrijker. Daarom zou secundaire preventie met de nadruk op aanpassingen van de levensstijl de hoeksteen moeten zijn van moderne hartrevalidatie (CR). Deze studie kan de voordelen aantonen van uitgebreide CR met betrekking tot het bereiken van optimale secundaire preventiedoelen op de lange termijn.

Doel: Het doel is om te onderzoeken of bij patiënten met acuut coronair syndroom het cardiale risicoprofiel zal verbeteren met 2 nieuwe verlengde hartrevalidatie-interventies (OPTICARE en COACH) en of deze patiënten een gezondere levensstijl en een actievere levensstijl behouden in vergelijking met gerandomiseerde patiënten naar standaard CR.

Onderzoeksopzet: De voorgestelde studie is een singlecenter, multidisciplinaire, gerandomiseerde, gecontroleerde studie met een follow-up van 18 maanden. In totaal zullen 900 patiënten worden gerandomiseerd in 3 armen:(1) Standaard CR volgens de Nederlandse richtlijnen; (2) OPTICARE-interventie: standaard CR en deelname aan multifactoriële leefstijlsessies tijdens revalidatie en aanvullende sessies op 4, 6 en 12 maanden en een gepersonaliseerd programma om een ​​actieve levensstijl te bevorderen; (3) COACH-interventie: standaard CR volgens de Nederlandse richtlijnen gevolgd door 5 telefonische coachingsessies met een interval van 6 weken (tot 6 maanden). De inschrijvingsperiode is 24 maanden, de interventieperiode is 12 maanden en de duur van de follow-up is nog eens 6 maanden. De beoordelingen vinden plaats op 4 tijdstippen: bij aanvang, 12 weken na inclusie (eindstandaard CR), 12 en 18 maanden.

Studiepopulatie: Patiënten die zijn doorverwezen voor standaard CR zullen worden opgenomen om deel te nemen aan deze studie. ACS-patiënten die worden behandeld met primaire of electieve PCI of CABG, met een stabiele medische toestand en met schriftelijke geïnformeerde toestemming, komen in aanmerking voor deelname.

Interventie: OPTICARE interventie: Standaard CR en verplichting tot deelname aan multifactoriële leefstijl- en risicofactorsessies (medische voorlichting, voedingsadviezen, risicofactoren en emotionele adviezen). Individuele sessies en een persoonlijk thuisprogramma om een ​​actieve levensstijl te bevorderen op instructie van een fysiotherapeut en bewegingsbegeleider tijdens en na voltooiing van de revalidatie. Indien van toepassing zullen patiënten deelnemen aan programma's voor stoppen met roken, voeding en stressbeheersing. Bijkomende begeleide multifactoriële leefstijl- en risicomanagementtrainingen van elke 2 uur worden gegeven op 4, 6 en 12 maanden. COACH-interventie: standaard CR volgens de Nederlandse richtlijnen gevolgd door 5 telefonische coachingsessies met een interval van 6 weken tot 6 maanden. De coachingsessies omvatten assertiviteitstraining, het stellen van doelen en herbeoordeling.

Belangrijkste onderzoeksparameters/eindpunten: Het belangrijkste doel is om te onderzoeken of bij patiënten die gerandomiseerd zijn naar verlengde CR (OPTICARE of COACH) het cardiale risicoprofiel zal verbeteren, als deze patiënten een gezondere levensstijl aanhouden en een toename van het dagelijkse activiteitenniveau bereiken in vergelijking met patiënten gerandomiseerd naar standaard CR.

Statistisch Analyseplan (SAP) van de OPTICARE-studie

Inleiding De voorgestelde studie is een single-center, multidisciplinaire open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie. Tussen oktober 2011 en augustus 2014 werden 922 patiënten gerandomiseerd in 3 armen:(1) Standaard CR volgens de Nederlandse richtlijnen (Opticare-Basic) (n=308); (2) OPTICARE-interventie: standaard CR met toevoeging van een gepersonaliseerd programma om een ​​actieve levensstijl te bevorderen. Bovendien werden extra sessies aangeboden op 4, 6 en 12 maanden om de naleving van levensstijlveranderingen op de lange termijn te verbeteren. (Opticare-Capri) (n=310); (3) Heart COACH-interventie: standaard CR volgens de Nederlandse richtlijnen gevolgd door 5-6 telefonische coachingsessies waarvan één na het beëindigen van de standaard CR met tussenpozen van 6 weken tot 12 maanden (Opticare-Achmea Heart Coach) (n=304). De interventieperiode is 12 maanden en de duur van de follow-up is nog eens 6 maanden. De beoordelingen vinden plaats op 4 tijdstippen: bij aanvang, 12 weken na inclusie (eindstandaard CR), 12 en 18 maanden.

Huidige status Het onderzoek wordt in januari 2016 afgerond. Gedurende september 2015 en januari 2016 worden de gegevens gecontroleerd en opgeschoond. In februari 2016 wordt de database afgesloten en kunnen de statistische analyses starten.

Statistisch analyseplan voor Cardiologie Primair eindpunt en steekproefomvang Het primaire eindpunt is de SCORE-risicofunctie gemeten 18 maanden na randomisatie (Conroy RM et al, Eur HJ 2003; 24:987-1003). Deze score schat het 10-jaarsrisico op dodelijke hart- en vaatziekten. De SCORE-risicofunctie omvat leeftijd, geslacht, systolische bloeddruk, totaal cholesterol en rookgedrag. De RESPONSE-studie (Jorstadt HT, Heart 2013; 99:1421-1430) bestudeerde de effectiviteit van een door een verpleegkundige gecoördineerd ambulant risicomanagementprogramma bij hartpatiënten. Die strategie ging gepaard met een vermindering van 17% in de SCORE Risk-functie in vergelijking met standaardzorg. Op basis van deze gegevens, en rekening houdend met de intensievere interventies die we zullen uitvoeren, verwachten we zowel in de OPTICARE-CAPRI als in de OPTICARECOACH arm minstens 20 % reductie van de SCORE Risk Score op 1,5 jaar: van 5,40 naar 4,32 punten met een geschatte standaarddeviatie (SD) van 4,5. Met 274 patiënten in elke behandelarm heeft de studie 80% power (bètafout=0,02) om dit verschil te detecteren met een alfafout van 0,05 (2-zijdige test). We zullen in totaal 300 patiënten inschrijven in elke behandelarm, rekening houdend met een uitvalpercentage van 10%.

N.B. In alle analyses wordt Opticare-Capri vergeleken met Opticare-Basic en Opticare-Heart Coach met Opticare-Basic. De berekening van de steekproefomvang was zodanig dat Opticare-Capri niet zal worden vergeleken met Opticare-Heart Coach.

Primaire analyse: intention-to-treat In totaal zullen drie analyses worden uitgevoerd om de consistentie van de verschillende analyses te onderzoeken en om te onderzoeken of verschillen tussen de methoden verklaard kunnen worden.

Hoewel er volgens het protocol geen vergelijkingen zullen worden gemaakt op cardiale gebeurtenissen, zullen deze gebeurtenissen (mortaliteit, myocardinfarcten, coronaire revascularisaties en heropnames om cardiale redenen) worden verzameld.

Te onderzoeken: is de RISC-score normaal verdeeld? Indien nodig wordt een (ln-)transformatie toegepast.

Analyse 1 (hoofdanalyse): SCORE risicofunctiescore na 18 maanden Opticare-Capri vs Opticare-Basic (studenten t-test) en hetzelfde voor Opticare-Capri vs Opticare-Basic.

Analyse 2: er worden gemengde modellen gebruikt. Deze modellen houden rekening met ontbrekende gegevens die willekeurig ontbreken (Twisk, 2004). Deze analyse omvat alle patiënten met ten minste één meting. Alle 4 tijdstippen worden in deze modellen opgenomen (herhaalde metingen). Zo kunnen we veranderingen in de tijd optimaal analyseren.

Analyse 3: Deltascore 18 maanden vs basislijn. Alle patiënten met een score bij baseline en na 18 maanden zullen worden opgenomen.

Secundaire analyses: per protocol Patiënten moeten minimaal 75% van de revalidatiesessies aanwezig zijn om opgenomen te worden in de per protocol analyse, dit betekent 18 trainingssessies. Daarnaast moeten patiënten die zijn opgenomen in de Opticare-Achmea Hartcoach minimaal 3 van de 5 telefonische coachingsessies doorlopen. Patiënten in de OPTICARE-Capri-arm werden uitgenodigd voor 3 actieve leefstijlinterventiesessies en 3 multifactoriële leefstijl- en cardiovasculaire risicofactorgroepsinterventiesessies. Alleen die Opticare-patiënten die minstens 4 van de 6 mogelijke groepssessies hebben bijgewoond, worden opgenomen in deze per-protocolanalyse. Getoetst wordt of deze resultaten overeenkomen met de intention-to-treat resultaten.

Dezelfde analyses als beschreven onder de intention-to-treat-analyses worden uitgevoerd voor de per-protocolanalyse en de resultaten worden vergeleken met de resultaten van de intention-to-treat-analyses.

In de intention-to-treat en in de per protocol analyses zullen ook de individuele risicofactoren systolische bloeddruk, totaal cholesterol en rookgedrag afzonderlijk als afhankelijke variabelen geanalyseerd worden.

Imputatie Er zal geen imputatie worden uitgevoerd op de eindpuntparameters Indien nodig zal een meervoudige imputatie worden uitgevoerd op ontbrekende gegevens van de basiskarakteristieken.

Statistisch analyseplan voor revalidatiegeneeskunde Primair eindpunt Het primaire eindpunt is de dagelijkse hoeveelheid matige tot zware lichamelijke activiteit (MVPA), gemeten door Actigraph (Bluetooth ® Smart wGT3X-BT).

Steekproefomvang Verwacht aantal minuten (matige intensiteit) dagelijkse activiteit 18 maanden na randomisatie Opticare-Basic-programma: 16 minuten/dag (SD 13) Gebaseerd op het aantal minuten bij aanvang van de revalidatie (Ref. Oliveira en Stevenson et al) Opticare-Achmea Heart Coach: 25 minuten/dag (SD 20) Gebaseerd op het aantal minuten na voltooiing van de standaard CR (Ref. Stevenson et al), wordt verwacht dat patiënten in Opticare-Achmea Heart Coach dit activiteitsniveau bereiken (?) Opticare-Capri: 32 minuten/dag (SD 23) Verwacht wordt dat patiënten in Opticare-Capri het aanbevolen niveau van fysieke activiteit. Na 2 jaar follow-up ontdekten Oliveira et al dat patiënten gemiddeld 63,7 minuten actief waren aan het einde van een counselingsessie, langetermijneffecten zijn onbekend. SD is gebaseerd op hoogste SD gemeten door Oliveira.

Met 202 patiënten in elke behandelarm heeft de studie een power van 80% (bètafout=0,02) om dit verschil te detecteren met een alfafout van 0,05, rekening houdend met de ANOVA Bonferroni-correctie (2-zijdige test). rekening houdend met ontbrekende waarden, falen van het meetsysteem en uitvallers (20%), zullen in totaal 245 patiënten in elke behandelarm worden ingeschreven.

Analyses: volgens protocol Patiënten die uit de studie of het CR-programma zijn gestapt, hebben het centrum niet meer bezocht, waardoor het onmogelijk was om het Actigraph-apparaat te installeren. Daarom zal per ontwerp een mix van de intention-to-treat-analyse identiek en een per-protocolanalyse worden toegepast. In het CONSORT-schema wordt dit ontwerp nader toegelicht.

Analyse per protocol:

Te onderzoeken: is MVPA normaal verdeeld? Indien nodig wordt een (ln-)transformatie uitgevoerd.

Analyse 1: MVPA na 18 maanden Opticare-Capri vs Opticare COACH vs Opticare-Basic (ANOVA) .

Analyse 2: Gemengde modellen. Deze modellen houden rekening met ontbrekende gegevens die willekeurig ontbreken (Twisk, 2004).

Deze analyse omvat alle patiënten met ten minste één meting. Alle 4 tijdstippen worden in deze modellen opgenomen (herhaalde metingen). Zo kunnen we veranderingen in de tijd optimaal analyseren.

Analyse 3: Deltaminuten van MVPA 18 maanden vs basislijn. Alle patiënten met een geldige meting bij aanvang en na 18 maanden zullen worden opgenomen.

N.B. In de analyses worden ook de minuten van sedentair gedrag en de verdeling van MVPA en sedentair gedrag afzonderlijk geanalyseerd,