OPTImal hjärtrehabilitering (OPTICARE) efter akuta kranskärlssyndrom (OPTICARE)

Motivering: I hela västvärlden blir hälsosam livsstilshantering allt viktigare. Därför bör sekundärprevention med tonvikt på livsstilsanpassningar vara hörnstenen i modern hjärtrehabilitering (CR). Denna studie kan visa fördelarna med utökad CR med avseende på att uppnå optimala långsiktiga sekundära preventionsmål.

Mål: Målet är att undersöka om hjärtriskprofilen hos patienter med akut kranskärlssyndrom kommer att förbättras med 2 nya utökade hjärtrehabiliteringsinsatser (OPTICARE och COACH) och om dessa patienter upprätthåller hälsosammare livsstilsvanor och en mer aktiv livsstil jämfört med patienter som randomiserats. till standard CR.

Studiedesign: Den föreslagna studien är en singelcenter, multidisciplinär randomiserad kontrollerad studie med en 18-månaders uppföljning. Totalt kommer 900 patienter att randomiseras i 3 armar:(1) Standard CR enligt de holländska riktlinjerna; (2) OPTICARE-intervention: standard CR och deltagande i multifaktoriella livsstilssessioner under rehabilitering och ytterligare sessioner vid 4, 6 och 12 månader och ett personligt program för att främja en aktiv livsstil; (3) COACH-intervention: standard CR enligt de nederländska riktlinjerna följt av 5 coachningssessioner via telefon som börjar med 6 veckors intervall (upp till 6 månader). Inskrivningsperioden kommer att vara 24 månader, interventionsperioden är 12 månader och varaktigheten av uppföljningen kommer att vara ytterligare 6 månader. Bedömningar kommer att ske vid 4 tidpunkter: vid baslinjen, 12 veckor efter inkludering (slut standard CR), vid 12 och vid 18 månader.

Studiepopulation: Patienter som remitteras för standard CR kommer att inkluderas för att delta i denna studie. ACS-patienter som behandlas med primär eller elektiv PCI eller CABG, med ett stabilt medicinskt tillstånd och ger skriftligt informerat samtycke är berättigade att delta.

Intervention: OPTICARE intervention: Standard CR och skyldighet att delta i multifaktoriella livsstils- och riskfaktorsessioner (medicinsk information, kostråd, riskfaktorer och känslomässiga råd). Individuella sessioner och ett personligt anpassat hembaserat program för att främja en aktiv livsstil efter instruktion av en fysioterapeut och fysisk aktivitetsrådgivare under och efter avslutad rehabilitering. Om tillämpligt kommer patienter att delta i rökavvänjning, kost- och stresshanteringsprogram. Ytterligare övervakade multifaktoriella livsstils- och riskhanteringssessioner på varannan timme tillhandahålls vid 4, 6 och 12 månader. COACH-intervention: standard CR enligt de holländska riktlinjerna följt av 5 telefonbaserade coachningssessioner med start med 6 veckors intervall upp till 6 månader. Coachningssessionerna inkluderar självsäkerhetsträning, målsättning och omvärdering.

Huvudsakliga studieparametrar/endpoints: Huvudsyftet är att undersöka om hos patienter randomiserade till utökad CR (OPTICARE eller COACH) hjärtriskprofil kommer att förbättras, om dessa patienter bibehåller hälsosammare livsstilsvanor och uppnår en ökning av den dagliga aktivitetsnivån jämfört med patienter randomiserade till standard CR.

Statistisk analysplan (SAP) för OPTICARE-studien

Inledning Den föreslagna studien är en multidisciplinär, öppen randomiserad, kontrollerad studie med ett enda centrum. Mellan oktober 2011 och augusti 2014 randomiserades 922 patienter i tre armar:(1) Standard CR enligt de holländska riktlinjerna (Opticare-Basic) (n=308); (2) OPTICARE-intervention: standard CR med tillägg av ett personligt program för att främja en aktiv livsstil. Dessutom erbjöds ytterligare sessioner efter 4, 6 och 12 månader för att förbättra långsiktig efterlevnad av livsstilsförändringar. (Opticare-Capri) (n=310); (3) Hjärtcoach-intervention: standard CR enligt de nederländska riktlinjerna följt av 5-6 coachningssessioner via telefon med början en efter avslutad standard CR med 6 veckors intervall upp till 12 månader (Opticare-Achmea Heart Coach) (n=304). Interventionsperioden är 12 månader och varaktigheten av uppföljningen kommer att vara ytterligare 6 månader. Bedömningar kommer att ske vid 4 tidpunkter: vid baslinjen, 12 veckor efter inkludering (slut standard CR), vid 12 och vid 18 månader.

Aktuell status Studien kommer att vara klar i januari 2016. Under september 2015 och januari 2016 kontrolleras och rensas uppgifterna. I februari 2016 kommer databasen att stängas och de statistiska analyserna kan starta.

Statistisk analysplan för kardiologi Primär slutpunkt och urvalsstorlek Primär slutpunkt är SCORE-riskfunktionen mätt 18 månader efter randomisering (Conroy RM et al, Eur HJ 2003; 24:987-1003). Denna poäng uppskattar 10-års risk för dödlig hjärt-kärlsjukdom. Riskfunktionen SCORE inkluderar ålder, kön, systoliskt blodtryck, totalt kolesterol och rökbeteende. RESPONSE-studien (Jorstadt HT, Heart 2013; 99:1421-1430) studerade effektiviteten av ett sjuksköterskekoordinerat riskhanteringsprogram i öppenvård hos hjärtpatienter. Den strategin var förknippad med en 17 % minskning av SCORE-riskfunktionen jämfört med standardvård. Baserat på dessa data, och med hänsyn till de mer intensiva interventionerna som vi kommer att utföra, förväntar vi oss i både OPTICARE-CAPRI och OPTICARECOACH-armen minst en 20 % minskning av SCORE Risk Score efter 1,5 år: från 5,40 till 4,32 poäng med en uppskattad standardavvikelse (SD) på 4,5. Med 274 patienter i varje behandlingsarm har studien 80 % kraft (beta-fel=0,02) för att upptäcka denna skillnad med ett alfafel på 0,05 (2-sidigt test). Vi kommer att registrera totalt 300 patienter i varje behandlingsarm, med hänsyn tagen till 10 % avhopp.

N.B. I alla analyser kommer Opticare-Capri att jämföras med Opticare-Basic och Opticare-Heart Coach med Opticare-Basic. Beräkningen av urvalsstorleken var sådan att Opticare-Capri inte kommer att jämföras med Opticare-Heart Coach.

Primäranalys: intention-to-treat Totalt kommer tre analyser att göras för att undersöka konsistensen i de olika analyserna och för att undersöka om skillnader mellan metoderna kan förklaras.

Även om det enligt protokollet inte kommer att göras några jämförelser av hjärthändelser, kommer dessa händelser (mortalitet, hjärtinfarkt, koronar revaskulariseringar och återinläggningar av hjärtskäl) att samlas in.

Ska undersökas: är RISC-poängen normalfördelad? Vid behov kommer en (ln-)transfrmation att tillämpas.

Analys 1 (huvudanalys): SCORE riskfunktionspoäng vid 18 månader Opticare-Capri vs Opticare-Basic (elevens t-test) och samma för Opticare-Capri vs Opticare-Basic.

Analys 2:Blandade modeller kommer att användas. Dessa modeller tar hänsyn till saknad data som saknas slumpmässigt (Twisk, 2004). Denna analys kommer att omfatta alla patienter med minst en mätning. Alla fyra tidpunkterna kommer att inkluderas i dessa modeller (upprepade mätningar). På så sätt kan vi optimalt analysera förändringar över tid.

Analys 3: Delta-poäng 18 månader vs baslinje. Alla patienter med en poäng vid baslinjen och vid 18 månader kommer att inkluderas.

Sekundära analyser: per protokoll Patienter måste delta i minst 75 % av rehabiliteringstillfällena för att inkluderas i analysen per protokoll, detta innebär 18 träningspass. Dessutom måste patienter som ingår i Opticare-Achmea Heart Coach genomföra minst 3 av 5 telefoniska coachningssessioner. Patienter i OPTICARE-Capri-armen bjöds in till tre aktiva livsstilsinterventionssessioner och 3 multifaktoriella livsstils- och kardiovaskulära riskfaktorgruppinterventionssessioner. Endast de Opticare-patienter som deltog i minst 4 av de 6 möjliga gruppsessionerna kommer att inkluderas i denna analys per protokoll. Det kommer att utvärderas om dessa resultat sammanfaller med intention-to-treat-resultaten.

Samma analyser som beskrivs under intention-to-treat-analyserna kommer att utföras för per protokoll-analysen och resultaten kommer att jämföras med resultaten av intention-to-treat-analyserna.

I intention-to-treat och i per-protokollanalyserna kommer även de individuella riskfaktorerna systoliskt blodtryck, totalkolesterol och rökbeteende att analyseras separat som beroende variabler.

Imputering Ingen imputering kommer att utföras på ändpunktsparametrarna. Vid behov kommer multipel imputering på saknade data för baslinjeegenskaperna att utföras.

Statistisk analysplan för rehabiliteringsmedicin Primär slutpunkt Primär slutpunkt är daglig mängd måttlig till kraftig fysisk aktivitet (MVPA) mätt med Actigraph (Bluetooth ® Smart wGT3X-BT).

Provstorlek Förväntad antal minuter i (måttlig intensitet) daglig aktivitet 18 månader efter randomisering Opticare-Basic-program: 16 minuter/dag (SD 13) Baserat på antal minuter vid start av rehabilitering(Ref. Oliveira och Stevenson et al) Opticare-Achmea Heart Coach: 25 minuter/dag (SD 20) Baserat på antalet minuter vid slutförandet av standard CR (Ref. Stevenson et al), förväntas patienter i Opticare-Achmea Heart Coach nå (?) denna aktivitetsnivå Opticare-Capri: 32 minuter/dag (SD 23) Det förväntas att patienter i Opticare-Capri når den rekommenderade nivån av fysisk aktivitet. Vid 2 års uppföljning fann Oliveira et al att patienter var aktiva i genomsnitt 63,7 minuter i slutet av en rådgivningssession, långtidseffekter är okända. SD baseras på högsta SD uppmätt av Oliveira.

Med 202 patienter i varje behandlingsarm har studien en styrka på 80 % (beta-fel=0,02) för att upptäcka denna skillnad med ett alfafel på 0,05, med hänsyn tagen till ANOVA Bonferroni-korrigeringen (2-sidigt test). konto saknade värden, fel i mätsystem och bortfall (20%), totalt 245 patienter i varje behandlingsarm kommer att inskrivas.

Analyser: enligt protokoll Patienter som hoppade av studien eller CR-programmet besökte inte centret längre, vilket gjorde det omöjligt att installera Actigraph-enheten. Därför kommer genom design en blandning av intention-to-treat-analysen identisk och en per-protokollanalys att tillämpas. I CONSORT-diagrammet kommer denna design att förklaras mer i detalj.

Analys per protokoll:

Ska utredas: är MVPA normalfördelad? Vid behov kommer en (ln-) transformation att utföras.

Analys 1: MVPA vid 18 månader Opticare-Capri vs Opticare COACH vs Opticare-Basic (ANOVA) .

Analys 2: Blandade modeller. Dessa modeller tar hänsyn till saknad data som saknas slumpmässigt (Twisk, 2004).

Denna analys kommer att omfatta alla patienter med minst en mätning. Alla fyra tidpunkterna kommer att inkluderas i dessa modeller (upprepade mätningar). På så sätt kan vi optimalt analysera förändringar över tid.

Analys 3: Deltaminuter av MVPA 18 månader kontra baslinje. Alla patienter med en giltig mätning vid baslinjen och vid 18 månader kommer att inkluderas.

N.B. I analyserna kommer även protokollen för stillasittande beteende och fördelningen av MVPA och stillasittande beteende att analyseras separat,