Vestibulární rehabilitace založená na konvenční versus virtuální realitě

Jednostranné vestibulární onemocnění má za následek vertigo, závratě, dysekvilibrium a problémy s chůzí. Zotavení je výsledkem procesu známého jako vestibulární kompenzace, kde jsou zrakové a proprioceptivní vstupy upregulovány nebo zbývající vestibulární funkce je překalibrována a využívána efektivněji (Curthoys, 2000). Pacienti, kteří nekompenzují, zůstávají výrazně oslabeni. Těží ze specializovaných hodnotících a léčebných technik souhrnně označovaných jako vestibulární rehabilitace (Hillier a McDonnell, 2011). Tato forma rehabilitace má své kořeny v empirické práci Cawthorna a Cookseyho, kteří ve 40. letech 20. století poprvé zdokumentovali důležitou roli cvičení při rekonvalescenci po vestibulárním poranění (Cooksey, 1945) a nověji ve studiích zkoumajících vestibulární adaptaci (Schubert et al. ., 2008). Programy vestibulární rehabilitace lze považovat za programy motorického učení, a proto vyžadují praxi a zpětnou vazbu. V konvenční rehabilitaci je pro pacienty obtížné získat zpětnou vazbu o výkonu při balančním cvičení, které může být opakující se a nudné. Technologie silových dlahy byla použita v klinickém prostředí k poskytování vizuální a sluchové zpětné vazby a ukázala některé slibné výsledky (Teggi et al., 2009). Virtuální realita, definovaná jako „rozhraní špičkového počítače, které zahrnuje simulaci v reálném čase a interakce prostřednictvím více senzorických kanálů“ (Burdea a Coiffet, 2003) je také zkoumána v laboratorních podmínkách. Existuje určitá podpora pro využití virtuální reality ve vestibulární rehabilitaci (Viirre a Sitarz, 2002), ale tyto technologie jsou v současnosti neúměrně drahé a nejsou univerzálně dostupné. Vyžadují značný čas terapeuta a je nepravděpodobné, že budou používány s frekvencí, která je vyžadována pro motorické učení (zejména při vestibulární rehabilitaci, kde většina programů zahrnuje každodenní cvičení). Nedávný vývoj v herním průmyslu vyústil v Nintendo Wii ® Fit Plus, který kombinuje silovou platformu s akcelerometrem pro poskytování vizuální a sluchové zpětné vazby těžiště subjektů během cvičení a her ve virtuální realitě. Stimuluje pohyb a narušuje rovnováhu, aby se přetrénoval. Použití tohoto levného herního systému lze snadno přizpůsobit požadavkům vestibulárního rehabilitačního programu. Systém umožňuje přesné monitorování použití z hlediska času a frekvence, což je oblast, která se ukázala jako obtížně sledovatelná ve výzkumu i v klinických aplikacích kvůli nepřesnému vyvolání pacienta. Používání je zábavné, a proto může být pro pacienty motivující. Rehabilitační komunita začíná zkoumat tuto technologii v oblasti rekvalifikace rovnováhy (Nitz et al. 2009). Neoficiální zprávy naznačují, že Wii se používá při vestibulární rehabilitaci (Hain, 2011), ale zatím neexistují žádné randomizované kontrolované studie.

Před doporučením k použití je důležité změřit účinek této technologie, kterou lze snadno začlenit do domácího prostředí, a porovnat ji s konvenční léčbou. Současně s tím je také důležité získat určité poznatky o spokojenosti pacientů s oběma způsoby léčby.

Cíl Porovnat výsledky konvenční vestibulární rehabilitace s vestibulární rehabilitací založenou na virtuální realitě při léčbě jednostranného vestibulárního onemocnění.

Cíle Porovnat vliv konvenční vestibulární rehabilitace a rehabilitace založené na virtuální realitě na chůzi.

Porovnat účinek konvenční vestibulární rehabilitace a rehabilitace založené na virtuální realitě na subjektivní potíže se závraťí/vertigo.

Porovnat vliv konvenční vestibulární rehabilitace a rehabilitace založené na virtuální realitě na rovnováhu.

Porovnat vliv konvenční vestibulární rehabilitace a vestibulární rehabilitace založené na virtuální realitě na dynamickou zrakovou ostrost.

Kvantifikovat spokojenost pacientů s vestibulární rehabilitací založenou na konvenční a virtuální realitě.

Zkušební provedení

Design studie bude randomizovaná kontrolovaná studie zaslepená posuzovatelem. V literatuře existují mírné až silné důkazy o účinnosti vestibulární rehabilitace, a proto skupina „ne“ není považována za etiku.

Účastníci

K účasti ve studii budou pozváni pacienti navštěvující otolaryngologické a neurologické ambulance v Beaumont Hospital nebo Royal Victoria Eye and Ear Hospital.

Výpočet velikosti vzorku.

S přihlédnutím k 10% vyřazení bude potřeba naverbovat maximálně 48 účastníků pro každou skupinu (při 80% síle pro detekci p<0,05 u všech výsledků). Vyžaduje se dvouleté období náboru.

Kritéria pro zařazení budou;

• Klinická diagnóza periferní vestibulární dysfunkce a žádný jiný neurologický deficit (potvrzeno, kde je to možné, testem vestibulární funkce; paréza kanálu > 20 %).
• Jedna z následujících subjektivních stížností svědčících o selhání vestibulární kompenzace; nerovnováha, nestabilita chůze, vertigo/závrať, citlivost na pohyb.
• Neberete léky na závratě nebo jste ochotni přestat se souhlasem konzultačního lékaře.

Kritéria vyloučení budou;

• Bilaterální periferní vestibulární patologie.
• Postižení CNS.
• Kolísavé příznaky (Menierova nemoc, migrenózní vertigo) nebo aktivní BPPV.
• Jiné zdravotní stavy v akutní fázi (ortopedické poranění).
• Předchozí vestibulární rehabilitace.
• Kardiostimulátor, epilepsie (podle pokynů pro Nintendo Wii).
• Neochotný nebo neschopný používat Nintendo Wii.

Randomizace

Po základním hodnocení budou účastníci randomizováni do jedné ze dvou skupin;

1. Konvenční vestibulární rehabilitace
2. Vestibulární rehabilitace ve virtuální realitě Třetí strana (nezapojená do každodenního průběhu studie) použije online randomizační program k přiřazení účastníků buď ke konvenční léčbě, nebo k léčbě virtuální realitou před náborem. Ošetřující fyzioterapeut bude informován o rozdělení skupiny po obdržení souhlasu a po dokončení základního hodnocení.

Zásah

Na základě současných důkazů v literatuře bude poskytnut časový rámec až 6 ošetření během 8 týdnů. Intervence pro obě skupiny jsou založeny na šesti identifikovaných základních prvcích vestibulární rehabilitace používaných v současné klinické praxi – edukaci, relaxaci, adaptačním cvičením, habituačním cvičením, nácviku rovnováhy a chůze a rekondici (Meldrum a McConn Walsh, 2011). Programy budou přizpůsobeny každému účastníkovi v závislosti na jeho symptomech a poruchách a budou progresivní. Všichni účastníci budou požádáni, aby denně prováděli domácí cvičební program po dobu 30 minut. V případě, že bude účastníkům hrozit pád, budou jim poskytnuty nezbytné preventivní pokyny. Účastníci skupiny pro virtuální realitu budou poučeni o používání Nintendo Wii ® a bude jim jedno zapůjčeno. Bude jim poskytnut přizpůsobený program, který je ekvivalentem virtuální reality konvenčním cvičením. Ti v konvenční skupině budou vybaveni pěnovou balanční podložkou. Účastníci budou viděni každý týden za účelem opětovného posouzení, postupu cvičení a poradenství.

Měření compliance s domácí léčbou

Všem účastníkům bude poskytnut deník pro zaznamenání dodržování domácího cvičebního programu. Nintendo Wii ® fit plus zaznamenává typ, délku a frekvenci cvičení a to bude také použito jako záznam pro skupinu virtuální reality.

Data budou zadána a kódována v Microsoft Excel a statistická analýza bude provedena pomocí PASW a Stata 11. Bude provedena analýza záměru léčit. Data budou zkoumána na normalitu a pokud je pozorována normální distribuce, t-testy a model ANOVA bude použit pro analýzu intervalových dat s úpravou pro základní hodnoty. Neparametrický ekvivalent se použije tam, kde data nejsou normálně rozdělena nebo jsou neparametrická. Rozdíly od výchozí hodnoty budou vypočítány pro primární a sekundární výsledky v rámci skupin a mezi skupinami v každém časovém bodě. Bude nastavena hladina významnosti p<0,05. Budou vypočítány velikosti efektů pro srovnání v rámci skupin a mezi nimi.