Rehabilitación vestibular basada en realidad virtual versus convencional

La enfermedad vestibular unilateral provoca vértigo, mareos, desequilibrio y problemas de la marcha. La recuperación es el resultado de un proceso conocido como compensación vestibular en el que las entradas visuales y propioceptivas se regulan al alza, o la función vestibular restante se recalibra y se utiliza con mayor eficacia (Curthoys, 2000). Los pacientes que no compensan quedan significativamente deteriorados. Se benefician de técnicas especializadas de evaluación y tratamiento denominadas colectivamente rehabilitación vestibular (Hillier y McDonnell, 2011). Esta forma de rehabilitación tiene sus raíces en el trabajo empírico de Cawthorne y Cooksey, quienes en la década de 1940 documentaron por primera vez el importante papel del ejercicio en la recuperación después de una lesión vestibular (Cooksey, 1945) y más recientemente en estudios que investigan la adaptación vestibular (Schubert et al. ., 2008). Los programas de rehabilitación vestibular pueden considerarse como programas de aprendizaje motor y, por lo tanto, requieren práctica y retroalimentación. En la rehabilitación convencional, es difícil para los pacientes obtener retroalimentación del desempeño al realizar ejercicios de equilibrio que pueden ser repetitivos y aburridos. La tecnología de placas de fuerza se ha utilizado en el entorno clínico para proporcionar retroalimentación visual y auditiva y ha mostrado algunos resultados prometedores (Teggi et al., 2009). La realidad virtual, definida como 'una interfaz de computadora de alta gama que implica simulación e interacciones en tiempo real a través de múltiples canales sensoriales' (Burdea y Coiffet, 2003) también se está investigando en entornos de laboratorio. Existe cierto apoyo para el uso de la realidad virtual en la rehabilitación vestibular (Viirre y Sitarz, 2002), pero estas tecnologías actualmente tienen un costo prohibitivo y no están disponibles universalmente. Requieren un tiempo considerable del terapeuta y es poco probable que se usen con la frecuencia que se requiere para el aprendizaje motor (particularmente en la rehabilitación vestibular donde la mayoría de los programas implican ejercicio diario). Los desarrollos recientes en la industria de los juegos dieron como resultado el Nintendo Wii ® Fit Plus, que combina una plataforma de fuerza con un acelerómetro para brindar retroalimentación visual y auditiva del centro de gravedad de los sujetos durante ejercicios y juegos de realidad virtual. Estimula el movimiento y perturba el equilibrio para reeducarlo. El uso de este sistema de juego de bajo costo podría adaptarse fácilmente para cumplir con los requisitos de un programa de rehabilitación vestibular. El sistema permite un control preciso del uso en términos de tiempo y frecuencia, que es un área que ha resultado difícil de controlar tanto en la investigación como en las aplicaciones clínicas debido al recuerdo inexacto de los pacientes. Es divertido de usar y, por lo tanto, puede motivar a los pacientes. La comunidad de rehabilitación está comenzando a investigar esta tecnología en el área del reentrenamiento del equilibrio (Nitz et al. 2009). Los informes anecdóticos indican que Wii se está utilizando en la rehabilitación vestibular (Hain, 2011), pero hasta el momento no existen ensayos controlados aleatorios.

Es importante medir el efecto de esta tecnología, que se puede incorporar fácilmente al entorno doméstico, y compararla con el tratamiento convencional antes de recomendar su uso. Junto con esto, también es importante obtener información sobre la satisfacción del paciente con ambos tratamientos.

Objetivo Comparar el resultado de la rehabilitación vestibular convencional con la rehabilitación vestibular basada en realidad virtual en el tratamiento de la enfermedad vestibular unilateral.

Objetivos Comparar el efecto de la rehabilitación vestibular convencional y la rehabilitación basada en realidad virtual sobre la marcha.

Comparar el efecto de la rehabilitación vestibular convencional y la rehabilitación basada en realidad virtual sobre las quejas subjetivas de mareos/vértigo.

Comparar el efecto de la rehabilitación vestibular convencional y la rehabilitación basada en realidad virtual sobre el equilibrio.

Comparar el efecto de la rehabilitación vestibular convencional y la rehabilitación vestibular basada en realidad virtual sobre la agudeza visual dinámica.

Cuantificar la satisfacción del paciente con rehabilitación vestibular convencional y basada en realidad virtual.

Diseño de prueba

El diseño del estudio será un ensayo controlado aleatorio cegado por el evaluador. Existe evidencia de moderada a fuerte en la literatura sobre la eficacia de la rehabilitación vestibular, por lo tanto, un grupo de "no" tratamiento no se considera ético.

Participantes

Se invitará a participar en el ensayo a los pacientes que acudan a las clínicas ambulatorias de otorrinolaringología y neurología del Beaumont Hospital o del Royal Victoria Eye and Ear Hospital.

Cálculo del tamaño de la muestra.

Permitiendo un abandono del 10 %, será necesario reclutar un máximo de 48 participantes para cada grupo (con una potencia del 80 % para detectar p<0,05 en todos los resultados). Se requiere un período de contratación de dos años.

Los criterios de inclusión serán;

• Diagnóstico clínico de disfunción vestibular periférica y ningún otro déficit neurológico (confirmado cuando sea posible con pruebas de función vestibular; paresia del canal >20%).
• Una de las siguientes quejas subjetivas que indican una falla en la compensación vestibular; desequilibrio, inestabilidad de la marcha, vértigo/mareos, sensibilidad al movimiento.
• No toma medicamentos para el vértigo o está dispuesto a suspenderlos con el permiso del médico consultor.

Los criterios de exclusión serán;

• Patología vestibular periférica bilateral.
• afectación del SNC.
• Síntomas fluctuantes (enfermedad de Meniere, vértigo migrañoso) o VPPB activo.
• Otras condiciones médicas en la fase aguda (lesión ortopédica).
• Rehabilitación vestibular previa.
• Marcapasos, Epilepsia (según las Directrices de Nintendo Wii).
• No quiere o no puede usar una Nintendo Wii.

Aleatorización

Después de las evaluaciones de referencia, los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos;

1. Rehabilitación vestibular convencional
2. Rehabilitación vestibular de realidad virtual Un tercero (que no participa en el desarrollo diario del ensayo) utilizará un programa de aleatorización en línea para asignar a los participantes al tratamiento convencional o al tratamiento de realidad virtual antes del reclutamiento. El fisioterapeuta tratante será informado de la asignación del grupo después de que se haya obtenido el consentimiento y después de que se completen las evaluaciones iniciales.

Intervención

Según la evidencia actual en la literatura, se proporcionará un marco de tiempo de hasta 6 tratamientos durante 8 semanas. Las intervenciones para ambos grupos se basan en seis elementos centrales identificados de rehabilitación vestibular que se utilizan en la práctica clínica actual: educación, relajación, ejercicios de adaptación, ejercicios de habituación, equilibrio y readiestramiento y reacondicionamiento de la marcha (Meldrum y McConn Walsh, 2011). Los programas se personalizarán para cada participante en función de los síntomas y discapacidades que presenten, y serán progresivos. A todos los participantes se les pedirá que realicen un programa de ejercicios en casa diariamente durante 30 minutos. Cuando los participantes se consideren en riesgo de caída, se les proporcionarán las instrucciones preventivas necesarias. A los participantes del grupo de realidad virtual se les instruirá en el uso de la Nintendo Wii® y se les entregará una en préstamo. Se les proporcionará un programa personalizado que es el equivalente en realidad virtual de los ejercicios convencionales. A los del grupo convencional se les proporcionará una colchoneta de equilibrio de espuma. Los participantes serán vistos semanalmente para reevaluación, progresión de ejercicios y consejos.

Medición del cumplimiento del tratamiento domiciliario

A todos los participantes se les proporcionará un diario para registrar el cumplimiento del programa de ejercicios en casa. La Nintendo Wii ® fit plus registra el tipo, la duración y la frecuencia de los ejercicios y también se usará como registro para el grupo de realidad virtual.

Los datos se ingresarán y codificarán en Microsoft Excel y el análisis estadístico se realizará utilizando PASW y Stata 11. Se realizará análisis por intención de tratar. Se examinará la normalidad de los datos y si se observa una distribución normal, se realizarán pruebas t y se utilizará un modelo ANOVA para el análisis de los datos de intervalo con un ajuste para los valores de referencia. El equivalente no paramétrico se utilizará cuando los datos no se distribuyan normalmente o no sean paramétricos. Las diferencias desde el inicio se calcularán para los resultados primarios y secundarios dentro de los grupos y entre grupos en cada momento. Se fijará un nivel de significación de p<0,05. Se calcularán los tamaños del efecto para la comparación dentro y entre grupos.