Ultrazvuk povrchových akustických vln při bolesti trojklaného nervu

1. Úvod:

   Neuralgie trojklaného nervu (TN) je jednou z nejzávažnějších a nejprogresivnějších forem chronické neuropatické bolesti.

   Nejnovější vědecká práce ukázala, že nejpravděpodobnější příčinou TN je vysoce reverzibilní drobná léze centrálního nervového systému (CNS) ve vstupní zóně kořene (REZ) trigeminálního nervu o rozměrech menší než 0,5 cm krychlového.

   Přítomnost diskrétní, vysoce výmluvné a vysoce reverzibilní léze centrálního nervového systému (CNS) představuje jedinečnou příležitost otestovat a změřit neuroegenerativní potenciál terapeutických modalit, které lze účinně dodat do místa této patologie.

   Ultrazvuk se ukázal jako účinná léčba demyelinizace zjištěné u syndromu karpálního tunelu u člověka (Ebenbicher, Resch, Nicolakis, Weisinger, Uhl, Ghanemm a Fialka 1998), přičemž četné výzkumné studie prokázaly jeho schopnost urychlit regeneraci periferních nervů a funkční zotavení u potkanů ​​(Crisci a Ferreria, 2002). Existuje také rostoucí množství vědeckých důkazů prokazujících účinnost ultrazvuku při usnadňování hojení ran a analgezii. Četné publikované výzkumné studie ultrazvuku, konkrétně LILFU, poskytly důkaz úrovně 1 o účinnosti při hojení kostí, prevenci a léčbě neshojení zlomenin, urychlení hojení zlomenin a slibně se ukazuje i v oblasti hojení šlach. (Campbell CK a Jorns 2007). In vitro bylo prokázáno, že ultrazvuk s nízkou intenzitou má přímé netepelné účinky na buněčnou fyziologii, stimuluje expresi mnoha genů zapojených do procesu hojení, včetně agrekanu, růstového faktoru podobného inzulínu, transformujícího kolagen, syntázy oxidu dusnatého, cytokiny a angiogeneze (Devor, Amir a Rappaport, 2002).

   Zdá se, že existuje dynamická rovnováha mezi probíhajícím nervovým poškozením z opakovaného mechanického namáhání při pohledu na neurovaskulární kompresi a pokračujícím úsilím LILFU opravit poškození prostřednictvím endogenní remyelinizace. Vyšetřovatelé předpokládají, že povaha této rovnováhy může určit, zda se pacient trpící TN ocitne buď v krizi bolesti TN, nebo v remisi. To by vysvětlovalo vzorec remise recidivy typicky pozorovaný v časném průběhu onemocnění, stejně jako progresivní povahu onemocnění, kterou lze připsat progresivnímu účinku opakujících se mikroúrazů. Je možné, že LILF/SAWU může být katalyzátorem při podpoře neuroregenerace, a tak pomáhá navodit a udržet remisi

2. Odůvodnění studie TN, forma neuropatické bolesti, je obecně považována za jednu z nejzávažnějších a život narušujících bolestí, které pacienti znají. Bohužel u většiny lidí je TN progresivní onemocnění, které se v průběhu let zesiluje a stává se obtížněji kontrolovatelným. Medikace, i když často zpočátku afektivní, obvykle ztrácí svou účinnost v průběhu trajektorie onemocnění. Každý pacient s TN reaguje na tyto léky a na svou bolest odlišně, ale během let progrese onemocnění mnozí nakonec zjistí, že léky dostatečně nekontrolují jejich postupně se zhoršující stav. (Zakrezewska a Linskey, 2009) Nebylo prokázáno, že by léky zpomalovaly progresi onemocnění. Naopak, v průběhu let se mnoho lidí ocitne v situaci, kdy musí užívat vyšší dávky léků nebo musí užívat několik různých léků společně, aby potlačili svou bolest s výsledným nahromaděním problematických vedlejších účinků. V dlouhodobém horizontu bude více než polovina pacientů s neuralgií trojklanného nervu hledat chirurgické řešení k léčbě jejich bolesti. (Zakrezewska a kol. 2009) Roste důraz a touha po minimálně invazivní terapii a léčbě všech abnormálních patologií a onemocnění, zejména TN. Přestože je stereotaktická radiochirurgie v současnosti jedním z nejméně invazivních postupů, má některé potenciálně závažné nepříznivé účinky, jako je trvalé poškození nervů, způsobující slabost a poškození smyslů, a v některých případech anestezie dolorosa, která se může také objevit u všech ablačních postupů. (Emril a Ho, 2010). Výsledná demyelinizace a dysmyelinizace přispívá k efatickému přenosu mezi velkými myelinizovanými vlákny a C-vlákny vedoucími bolest, které mohou být spouštěny pulsační kompresí tepny proti poraněnému nervu. O reverzibilitě tohoto malého poranění CNS svědčí rychlý nástup obnovy somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP) měřený před operací v době chirurgické dekomprese a také skutečnost, že anatomické studie ukazují malou nótmezi axonů.( Leandri 2002, Devor 2002 and Love, 1998)) Naší hypotézou je, že počáteční intermitentní povaha bolesti TN svědčí o jemné rovnováze mezi opakovaným poraněním REZ trojklaného nervu a vlastní schopností těla ji překonat, jak ukazují anatomické studie vykazující známky remyelinizace. Přítomnost diskrétní, ale vysoce reverzibilní léze CNS představuje jedinečnou příležitost pro náš budoucí výzkum k testování a objektivnímu měření neuroregenerativního potenciálu terapeutických modalit, které lze účinně dodat do místa této patologie ve snaze posílit potenciál CNS. k regeneraci myelinu CNS zničeného tímto onemocněním.

   Dnes neexistují žádné snadno dostupné terapie centrální nebo periferní neuropatické bolesti, které by slibovaly usnadnění neuroregenerace.

   V pěti studiích na zvířatech za posledních osm let bylo prokázáno, že ultrazvuk dodaný do poraněných nervů má neuroregenerační schopnosti a byl také spojován se zlepšenou remyelinizací u syndromu karpálního tunelu u lidí v jedné RCT (Ebenbicher, Resch, Nicolakis, Weisinger, Uhl, Ghanemm a Fialka 1998) V několika studiích bylo prokázáno, že ultrazvuk dodaný do poraněných nervů dokáže zvrátit poškození nervů běžně pozorované u trojklaného nervu u pacientů s TN. (Crisci 2002, Chang 2004, Mourad 2001, Paik 2002, Zhou 2006) vysokofrekvenční ultrazvukové přístroje s objemovou vlnou nepronikají do lebky a nelze je proto použít k léčbě REZ ganglion trigeminu. Až do příchodu zařízení Painshield™ nebyla technologie povrchových akustických vln s nízkou intenzitou a nízkou frekvencí (LILF/SAWU) v oblasti medicíny aplikována. Je však všudypřítomná v elektronických obvodech mobilních telefonů (Campell C.K.). Na základě známých fyzikálních vlastností akustiky SAW se očekává, že když je snímač SAW aplikován na povrch, který má spodní kost, jako je čelo, energie se rozšíří po celém povrchu kostěné lebky a jejích vnitřních otvorů. Je účinně přenášen prostřednictvím mozkomíšního moku (CSF) do struktur CNS umístěných v blízkosti nebo vedle kostních struktur. Proto jsou REZ a ganglion trojklaného nervu, stejně jako celá délka všech jeho větví, vystaveny potenciálně léčivé akustické ultrazvukové energii.

   Systém PainShieldTM je nový terapeutický ultrazvukový produkt na bázi náplasti schválený Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu bolestivých stavů, včetně neuralgie trojklaného nervu. Zařízení je přenosné a na baterie a lze jej připojit k jednorázové náplasti, jejímž prostřednictvím dodává lokalizovanou energii vytvářející vlny, které ovlivňují lokalizovanou bolest a indukují hojení měkkých tkání. To je možné díky vlastní technologii společnosti, která umožňuje vytvoření terapeutického převodníku, který lze vyrobit na jedno použití a začlenit do náplasti. Dokud nevyšla na světlo technologie Painshield™; nebylo k dispozici žádné ultrazvukové zařízení, které by dokázalo bezpečně dodávat technologii povrchového akustického ultrazvuku intrakraniálně, až několik hodin denně.

   V této jednoduché zaslepené křížové studii se výzkumníci zaměřují na stanovení účinnosti nízkofrekvenčního ultrazvuku s povrchovou akustickou vlnou (LILF/SAWU) při léčbě bolesti TN.

3. Cíle a hypotézy:

   Primárním cílem této studie je určit účinnost nízkofrekvenční ultrazvukové povrchové akustické vlny s nízkou intenzitou (LILFU/SAW) při léčbě TN pomocí jednoduchého zaslepeného designu křížové studie n=1.

   Naší hypotézou (H1) je, že léčba LILFU prostřednictvím Painshield™ poskytne úlevu od bolesti u pacientů trpících chronickou TN, měřeno modifikovaným skóre Barrow Neurological Index.

   Vyšetřovatelé dále předpokládají (H2), že po této úlevě od bolesti budou mít pacienti trpící TN lepší funkční zdraví a pohodu, jak bylo měřeno pomocí SF-36.

   To zase povede k další hypotéze (H3), že pacienti trpící TN sníží množství léků, které konzumují každý měsíc, jak uvedli sami účastníci.

4. Studovat design:

Studie je navržena jako jediný slepý křížový pokus. Tento design byl zvolen, protože TN je vzácné onemocnění a nábor adekvátních subjektů pro formální RCT by se ukázal jako příliš obtížný. Subjekty, u kterých byla diagnostikována refrakterní TN po dobu alespoň šesti měsíců, přestože v současnosti podstupují optimalizovanou farmakoterapii (BNI V), budou léčeni čtyřtýdenním placebem PainSheield™, přičemž budou pokračovat ve svém současném farmakoanalgetickém režimu. Všichni pacienti budou na další čtyři týdny převedeni na aktivní terapii Painshield™. Náplast Painshield™ si nalepí na čelo po dobu šesti až osmi hodin v noci (v závislosti na tom, kolik hodin spí) po dobu čtyř týdnů.

Na konci druhého měsíce studie bude pacientům nabídnuto, aby buď pokračovali v aktivní léčbě PainShield™ třetí a poslední měsíc, nebo se vrátili k „falešné“ léčbě PainShield™.

Hodnocení bolesti pomocí indexu BNI a krátkého dotazníku MCGILL Pain Questionnaire ("SFMPQ") bude zaznamenáváno ve dvoutýdenních intervalech během tří měsíců studie. Funkční zdraví a pohoda budou měřeny pomocí dotazníku SF-36 při příjmu, zkříženém čase (počáteční čtyři týdny), po "aktivní" léčbě a na konci tříměsíčního období studie.

Statistická analýza:

Budou se počítat následující parametry:

1. Průměrné skóre Barrowova neurologického indexu.
2. Průměrné skóre pro každou dimenzi SF-36 (Obecné zdraví, omezení role v důsledku fyzického problému, fyzická funkce a tělesná bolest).
3. Procento pacientů, kteří se rozhodli pokračovat v aktivní léčbě Painshield™ další čtyři týdny.
4. Podíl/procento BNI skóre – Počáteční odpověď na léčbu bude definována jako zlepšení pacientem hlášeného BNI skóre na úroveň BNI < IIIB.

Srovnání skóre BNI mezi skupinami bude vyhodnoceno pomocí následujících statistických testů: nezávislý párový T-test pro skóre SF-36, Wilcoxonův test pro skóre BNI a test Chi-Square za účelem výpočtu podílu skóre BNI.