Ultrasonido de ondas acústicas de superficie en el dolor de la neuralgia del trigémino

1. Introducción:

   La neuralgia del trigémino (TN) es una de las formas más severas y progresivas de dolor neuropático crónico.

   El último trabajo científico ha demostrado que la causa más probable de NT es una pequeña lesión altamente reversible del sistema nervioso central (SNC) en la zona de entrada de la raíz (REZ) del nervio trigémino que mide menos de 0,5 cm cúbicos.

   La presencia de una lesión discreta, altamente elocuente y altamente reversible del sistema nervioso central (SNC) presenta una oportunidad única para probar y medir el potencial neuroregenerativo de las modalidades terapéuticas que pueden administrarse de manera efectiva en el sitio de esta patología.

   Se ha demostrado que el ultrasonido es un tratamiento eficaz para la desmielinización que se encuentra en el síndrome del túnel carpiano en el hombre (Ebenbicher, Resch, Nicolakis, Weisinger, Uhl, Ghanemm y Fialka 1998), con numerosos estudios de investigación que muestran su capacidad para acelerar la regeneración de los nervios periféricos y la funcionalidad. recuperación en ratas (Crisci y Ferreria, 2002). También hay un creciente cuerpo de evidencia científica que demuestra la eficacia del ultrasonido para facilitar la cicatrización de heridas y la analgesia. Numerosos estudios de investigación publicados de ultrasonido, y específicamente LILFU, han proporcionado evidencia de nivel 1 de eficacia en la curación ósea, prevención y tratamiento de fracturas sin unión, aceleración de la curación de fracturas, y también se muestra prometedor en el campo de la curación de tendones. (Campbell CK y Jorns 2007). Se ha demostrado que el ultrasonido de baja intensidad in vitro tiene efectos directos no térmicos en la fisiología celular, estimulando la expresión de numerosos genes involucrados en el proceso de curación, incluido el agrecano, un factor de crecimiento similar a la insulina, el colágeno transformante, la óxido nítrico sintasa, citocinas y angiogénesis (Devor, Amir y Rappaport, 2002).

   Parece existir un equilibrio dinámico entre el daño neuronal en curso por el estrés mecánico repetitivo a la vista de la compresión neurovascular y los esfuerzos en curso de LILFU para reparar el daño a través de la remielinización endógena. Los investigadores plantean la hipótesis de que la naturaleza de este equilibrio puede determinar si el paciente de TN se encuentra en una crisis de dolor de TN o en remisión. Esto explicaría el patrón de recurrencia de remisión que se observa típicamente en el curso temprano de la enfermedad, así como la naturaleza progresiva de la enfermedad, que puede atribuirse al efecto progresivo de microlesiones repetitivas. Es posible que LILF/SAWU sea el catalizador para promover la neuroregeneración, ayudando así a inducir y mantener la remisión.

2. Justificación del estudio TN, una forma de dolor neuropático, generalmente se considera uno de los dolores más graves y perturbadores de la vida conocidos por los pacientes. Desafortunadamente, en la mayoría de las personas, la TN es una enfermedad progresiva que se intensifica y se vuelve más difícil de controlar con los años. La medicación, aunque a menudo inicialmente afectiva, por lo general pierde su eficacia a lo largo del curso de la enfermedad. Cada paciente con TN tiene una respuesta diferente a estos medicamentos ya su dolor, pero a lo largo de los años de progresión de la enfermedad, muchos eventualmente encontrarán que los medicamentos no controlan adecuadamente su condición de empeoramiento progresivo. (Zakrezewska y Linskey, 2009) No se ha demostrado que los medicamentos retrasen la progresión de la enfermedad. Por el contrario, a lo largo de los años, muchas personas se ven obligadas a tomar dosis más altas de medicamentos o deben tomar varios medicamentos diferentes juntos para controlar el dolor, con la consiguiente acumulación de efectos secundarios problemáticos. Eventualmente, a largo plazo, más de la mitad de los pacientes con neuralgia del trigémino buscarán una solución quirúrgica para controlar su dolor. (Zakrezewska et al.2009) Existe un creciente énfasis y deseo de terapia y tratamientos mínimamente invasivos de todas las patologías y enfermedades anormales, particularmente la NT. Aunque la radiocirugía estereotáctica es actualmente uno de los procedimientos menos invasivos, tiene algunos efectos adversos potencialmente graves, como daño permanente en los nervios, que causa debilidad y deterioro sensorial y, en algunos casos, anestesia dolorosa, que también puede ocurrir con todos los procedimientos ablativos. (Emril y Ho, 2010) Como se indicó anteriormente, este dolor intratable aparece debido a una microlesión altamente reversible en el SNC en el REZ del nervio trigémino y se considera que es el resultado de una compresión microvascular focal. La desmielinización y la desmielinización resultantes contribuyen a la transmisión efática entre las fibras mielinizadas grandes y las fibras C conductoras del dolor, posiblemente provocadas por la compresión pulsátil de la arteria contra el nervio lesionado. La reversibilidad de esta pequeña lesión del SNC es atestiguada por el rápido inicio de la recuperación de los Potenciales Evocados Somatosensoriales (SSEP) medidos antes de la operación en el momento de la descompresión quirúrgica, así como por el hecho de que los estudios anatómicos muestran poca axón-notmesis.( Leandri 2002 , Devor 2002 and Love, 1998) ) Nuestra hipótesis es que la naturaleza intermitente inicial del dolor TN es testigo del delicado equilibrio entre la lesión repetitiva en el REZ del nervio trigémino y la capacidad inherente del cuerpo para superarlo, como lo muestran los estudios anatómicos. estudios que muestran signos de remielinización. La presencia de una lesión discreta pero altamente reversible del SNC presenta una oportunidad única para que nuestra investigación futura pruebe y mida objetivamente el potencial neurorregenerativo de las modalidades terapéuticas que pueden administrarse de manera efectiva en el sitio de esta patología en un intento de reforzar el potencial del SNC. para regenerar la mielina del SNC destruida por esta enfermedad.

   Hoy en día, no existen terapias de fácil acceso para el dolor neuropático central o periférico que ofrezcan la promesa de facilitar la neurorregeneración.

   Se ha demostrado en cinco estudios con animales en los últimos ocho años que el ultrasonido aplicado a los nervios lesionados tiene capacidades neurorregenerativas y también se ha asociado con una mejor remielinización en el síndrome del túnel carpiano en humanos en un ECA (Ebenbicher, Resch, Nicolakis, Weisinger, Uhl, Ghanemm y Fialka 1998) Se ha demostrado en varios estudios que el ultrasonido aplicado a los nervios lesionados revierte el daño nervioso comúnmente observado en el nervio trigémino de pacientes con NT. (Crisci 2002, Chang 2004, Mourad 2001, Paik 2002, Zhou 2006) Alta energía tradicional, Los dispositivos de ultrasonido de onda masiva de alta frecuencia no penetran en el cráneo y, por lo tanto, no pueden usarse para tratar el REZ del ganglio del trigémino. Hasta la llegada del dispositivo Painshield™, la tecnología de ultrasonido de ondas acústicas superficiales de baja intensidad y baja frecuencia (LILF/SAWU) no se había aplicado en el campo de la medicina. Sin embargo, está siempre presente en los circuitos electrónicos de los dispositivos de telefonía celular (Campell C.K). Según las propiedades físicas conocidas de la acústica SAW, se espera que cuando se aplica un transductor SAW a una superficie que tiene hueso subyacente, como la frente, la energía se propaga por toda la superficie del cráneo óseo y sus agujeros internos. Se transmite eficazmente a través del líquido cefalorraquídeo (LCR) a las estructuras del SNC situadas cerca o al lado de las estructuras óseas. Por lo tanto, el REZ y el ganglio del nervio trigémino, así como la longitud total de todas sus ramas, están expuestos a energía de ultrasonido acústico potencialmente curativa.

   El sistema PainShieldTM es un nuevo producto de ultrasonido terapéutico basado en parches, aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de afecciones dolorosas, incluida la neuralgia del trigémino. El dispositivo es portátil y funciona con baterías y se puede conectar a un parche desechable a través del cual administra energía localizada creando ondas que afectan el dolor localizado e inducen la curación de los tejidos blandos. Esto es posible gracias a la tecnología patentada de la empresa que permite la creación de un transductor terapéutico que puede hacerse desechable e incorporarse en un parche. Hasta que salió a la luz la tecnología Painshield™; no había ningún dispositivo de ultrasonido disponible que pudiera administrar de manera segura la tecnología de ultrasonido acústico de superficie intracraneal, durante varias horas al día.

   En este estudio cruzado simple ciego, los investigadores pretenden determinar la eficacia del ultrasonido de ondas acústicas superficiales de baja frecuencia y baja intensidad (LILF/SAWU) en el tratamiento del dolor de la NT.

3. Objetivos e Hipótesis:

   El objetivo principal de este estudio es determinar la eficacia de la onda acústica superficial de ultrasonido de baja intensidad y baja frecuencia (LILFU/SAW) en el tratamiento de la TN utilizando un diseño de estudio cruzado simple ciego n=1.

   Nuestra hipótesis (H1) es que el tratamiento con LILFU, a través de Painshield™, proporcionará alivio del dolor en pacientes que padecen NT crónica, según lo medido por la puntuación del índice neurológico de Barrow modificado.

   Los investigadores plantean además la hipótesis (H2) de que después de este alivio del dolor, los pacientes con NT disfrutarán de una mejor salud funcional y bienestar, según lo medido por el SF-36.

   Esto a su vez conducirá a una hipótesis adicional (H3) de que los pacientes con NT reducirán la cantidad de medicación que consumen cada mes, según lo informado por los propios participantes.

4. Diseño del estudio:

El estudio está diseñado como un ensayo cruzado simple ciego. Se eligió este diseño porque la TN es una enfermedad rara y el reclutamiento de sujetos adecuados para un RCT formal resultaría demasiado difícil. Los sujetos diagnosticados con TN refractaria durante al menos seis meses a pesar de que actualmente se someten a una farmacoterapia optimizada (BNI V) serán tratados con cuatro semanas de un placebo PainSheield™ mientras continúan con su régimen farmacoanalgésico actual. Todos los pacientes pasarán a la terapia activa Painshield™ durante las próximas cuatro semanas. Se aplicarán el parche Painshield™ en la frente durante seis u ocho horas por noche (depende de cuántas horas duerman) durante las cuatro semanas.

Al final del segundo mes del estudio, a los pacientes se les ofrecerá continuar con el tratamiento activo de PainShield™ durante el tercer y último mes, o regresar al tratamiento "falso" de PainShield™.

La evaluación del dolor mediante el índice BNI y el Cuestionario de dolor MCGILL abreviado ("SFMPQ") se registrará en intervalos de dos semanas durante los tres meses del estudio. La salud y el bienestar funcionales se medirán mediante el Cuestionario SF-36 en la admisión, en el tiempo cruzado (cuatro semanas iniciales), después del tratamiento "Activo" y al final del período de estudio de tres meses.

Análisis estadístico:

Se calcularán los siguientes parámetros:

1. Puntuaciones medias del Índice Neurológico de Barrow.
2. Puntuaciones medias de cada una de las dimensiones del SF-36 (Salud general, limitación del rol por un problema físico, función física y dolor corporal).
3. Porcentaje de pacientes que optaron por continuar con el tratamiento activo Painshield™ durante cuatro semanas más.
4. Proporción/porcentaje de puntajes de BNI: la respuesta inicial al tratamiento se definirá como una mejora en el puntaje de BNI informado por el paciente a un nivel de BNI < IIIB.

Las comparaciones de puntajes de BNI entre grupos se evaluarán mediante las siguientes pruebas estadísticas: prueba T pareada independiente para puntajes de SF-36, prueba de Wilcoxon para puntajes de BNI y prueba de chi-cuadrado para calcular la proporción de puntajes de BNI.