Surface Acoustic Wave Ultrasound bij trigeminusneuralgiepijn

1. Invoering:

   Trigeminusneuralgie (TN) is een van de meest ernstige en progressieve vormen van chronische neuropathische pijn.

   Het nieuwste wetenschappelijke werk heeft aangetoond dat de meest waarschijnlijke oorzaak van TN een zeer reversibele kleine laesie van het centrale zenuwstelsel (CZS) is bij de root entry zone (REZ) van de nervus trigeminus van minder dan 0,5 cm in blokjes.

   De aanwezigheid van een discrete, zeer welsprekende en zeer reversibele laesie van het centrale zenuwstelsel (CZS) biedt een unieke kans om het neuroegeneratieve potentieel van therapeutische modaliteiten te testen en te meten die effectief kunnen worden afgeleverd op de plaats van deze pathologie.

   Er is aangetoond dat echografie een effectieve behandeling is voor de demyelinisatie die wordt aangetroffen bij het carpaletunnelsyndroom bij de mens (Ebenbicher, Resch, Nicolakis, Weisinger, Uhl, Ghanemm en Fialka 1998). herstel bij ratten (Crisci en Ferreria, 2002). Er is ook een groeiende hoeveelheid wetenschappelijk bewijs dat de werkzaamheid van ultrageluid aantoont bij het vergemakkelijken van wondgenezing en analgesie. Talrijke gepubliceerde onderzoeksstudies van echografie, en met name LILFU, hebben niveau 1-bewijs geleverd van werkzaamheid bij botgenezing, preventie en behandeling van niet-genezende fracturen, versnelling van fractuurgenezing, en het is ook veelbelovend op het gebied van peesgenezing. (Campbell CK en Jorns 2007). In vitro is aangetoond dat echografie met lage intensiteit directe niet-thermische effecten heeft op de celfysiologie, waarbij de expressie wordt gestimuleerd van talrijke genen die betrokken zijn bij het genezingsproces, waaronder aggrecan, een insulineachtige groeifactor, transformerend collageen, stikstofmonoxidesynthase, cytokines en angiogenese (Devor, Amir en Rappaport, 2002).

   Er lijkt een dynamisch evenwicht te bestaan ​​tussen aanhoudende neurale schade door de herhaalde mechanische stress bij het zien van neurovasculaire compressie en de voortdurende inspanningen van de LILFU om de schade te herstellen via endogene remyelinisatie. De onderzoekers veronderstellen dat de aard van dit evenwicht kan bepalen of de TN-patiënt zich in een TN-pijncrisis of remissie bevindt. Dit zou het remissiepatroon verklaren dat typisch wordt gezien in het vroege verloop van de ziekte, evenals de progressieve aard van de ziekte, die kan worden toegeschreven aan het progressieve effect van herhaalde micro-blessures. Het is mogelijk dat LILF/SAWU de katalysator is bij het bevorderen van neuroregeneratie en zo helpt bij het induceren en ondersteunen van remissie

2. Rationale van het onderzoek TN, een vorm van neuropathische pijn, wordt algemeen beschouwd als een van de meest ernstige en levensverstorende pijnen die patiënten kennen. Helaas is TN bij de meeste mensen een progressieve ziekte die in de loop der jaren intenser wordt en moeilijker onder controle te krijgen is. Medicatie, hoewel in het begin vaak affectief, verliest gewoonlijk zijn doeltreffendheid gedurende het verloop van de ziekte. Elke patiënt met TN reageert anders op deze medicijnen en op zijn/haar pijn, maar in de loop van de jaren van ziekteprogressie zullen velen uiteindelijk merken dat medicijnen hun progressief verslechterende toestand niet voldoende beheersen. (Zakrezewska en Linskey, 2009) Het is niet aangetoond dat medicatie de progressie van de ziekte vertraagt. Integendeel, door de jaren heen merken veel mensen dat ze hogere doses medicatie moeten nemen of verschillende medicijnen tegelijk moeten gebruiken om hun pijn onder controle te houden, met als gevolg een opeenstapeling van problematische bijwerkingen. Uiteindelijk zal op de lange termijn meer dan de helft van de patiënten met trigeminusneuralgie een chirurgische oplossing zoeken om hun pijn te beheersen.(Zakrezewska et al.2009) Er is een groeiende nadruk op en verlangen naar minimaal invasieve therapie en behandelingen van alle abnormale pathologieën en ziekten, in het bijzonder TN. Hoewel stereotactische radiochirurgie momenteel een van de minst invasieve procedures is, heeft het mogelijk ernstige bijwerkingen, zoals permanente zenuwbeschadiging, waardoor zwakte en sensorische stoornissen ontstaan, en in sommige gevallen anesthesia dolorosa, wat ook kan optreden bij alle ablatieve procedures. (Emril en Ho, 2010) Zoals eerder vermeld, verschijnt deze hardnekkige pijn als gevolg van een zeer reversibele microlaesie in het CZS bij de REZ van de nervus trigeminus en wordt beschouwd als het resultaat van focale microvasculaire compressie. De resulterende demyelinisatie en dysmyelinisatie dragen bij aan efatische transmissie tussen grote gemyeliniseerde vezels en pijngeleidende C-vezels, mogelijk veroorzaakt door de pulserende compressie van de slagader tegen de gewonde zenuw. De reversibiliteit van deze kleine CZS-beschadiging blijkt uit het snelle herstel van Somatosensory Evoked Potentials (SSEP's), preoperatief gemeten op het moment van chirurgische decompressie, en uit het feit dat anatomische studies weinig axon-notmesis laten zien.( Leandri 2002, Devor 2002 en Love, 1998) Onze hypothese is dat de initiële intermitterende aard van TN-pijn getuigt van het delicate evenwicht tussen herhaalde verwonding van de REZ van de nervus trigeminus en het inherente vermogen van het lichaam om deze te overwinnen, zoals blijkt uit anatomisch onderzoek. studies die tekenen van remyelinisatie vertonen. De aanwezigheid van een discrete maar zeer reversibele CZS-laesie biedt een unieke kans voor ons toekomstig onderzoek om het neuroregeneratieve potentieel te testen en objectief te meten van therapeutische modaliteiten die effectief kunnen worden toegediend aan de plaats van deze pathologie in een poging het potentieel van het CZS te versterken. om de door deze ziekte vernietigde CZS-myeline te regenereren.

   Tegenwoordig zijn er geen gemakkelijk toegankelijke therapieën voor centrale of perifere neuropathische pijn die de belofte inhouden om neuroregeneratie te vergemakkelijken.

   In vijf dierstudies in de afgelopen acht jaar is in vijf dierstudies aangetoond dat echografie neuroregeneratieve capaciteiten heeft en is ook in verband gebracht met verbeterde remyelinisatie bij carpaaltunnelsyndroom bij mensen in één RCT (Ebenbicher, Resch, Nicolakis, Weisinger, Uhl, Ghanemm en Fialka 1998) In verschillende onderzoeken is aangetoond dat echografie op gewonde zenuwen zenuwbeschadiging kan omkeren die vaak wordt gezien in de nervus trigeminus van patiënten met TN. (Crisci 2002, Chang 2004, Mourad 2001, Paik 2002, Zhou 2006) Traditionele hoge energie, hoogfrequente ultrasone golven met bulkgolven dringen niet door de schedel en kunnen daarom niet worden gebruikt voor de behandeling van de REZ van het ganglion trigeminus. Tot de komst van het Painshield™-apparaat was ultrasone technologie met lage intensiteit en lage frequentie van oppervlakte-akoestische golven (LILF/SAWU) niet toegepast in de geneeskunde. Het is echter altijd aanwezig in de elektronische schakelingen van mobiele telefoons (Campell C.K). Op basis van de bekende fysieke eigenschappen van SAW-akoestiek, wordt verwacht dat wanneer een SAW-transducer wordt aangebracht op een oppervlak met onderliggend bot, zoals het voorhoofd, de energie zich verspreidt over het gehele oppervlak van de benige schedel en de interne foramina. Het wordt efficiënt overgedragen via de cerebrospinale vloeistof (CSF) naar de CZS-structuren die zich dicht bij of naast de botstructuren bevinden. Daarom worden de REZ en het ganglion van de nervus trigeminus, evenals de gehele lengte van al zijn takken, blootgesteld aan potentieel genezende akoestische ultrasone energie.

   Het PainShieldTM-systeem is een nieuw, patch-gebaseerd therapeutisch echografieproduct dat door de Food and Drug Administration (FDA) is goedgekeurd voor de behandeling van pijnlijke aandoeningen, waaronder trigeminusneuralgie. Het apparaat is draagbaar en werkt op batterijen en kan worden aangesloten op een wegwerppleister waardoor het gelokaliseerde energie afgeeft die golven opwekt, die plaatselijke pijn beïnvloeden en genezing van zacht weefsel veroorzaken. Dit wordt mogelijk gemaakt door de gepatenteerde technologie van het bedrijf waarmee een therapeutische transducer kan worden gemaakt die wegwerpbaar kan worden gemaakt en in een pleister kan worden verwerkt. Totdat de Painshield™-technologie aan het licht kwam; er was geen ultrasoon apparaat beschikbaar dat veilig intracraniaal oppervlakte-akoestische ultrasone technologie kon afgeven, tot enkele uren per dag.

   In deze enkelvoudig geblindeerde cross-over studie trachten de onderzoekers de effectiviteit te bepalen van Low Intensity Low Frequency Surface Acoustic Wave Ultrasound (LILF/SAWU) bij de behandeling van TN-pijn.

3. Doelstellingen en hypothese:

   Het primaire doel van deze studie is het bepalen van de effectiviteit van Low Intensity Low Frequency Ultrasound Surface Acoustic Wave (LILFU/SAW) bij de behandeling van TN met behulp van een enkelblind n=1 cross-over onderzoeksontwerp.

   Onze hypothese (H1) is dat LILFU-behandeling, via Painshield™, pijnverlichting zal bieden bij patiënten die lijden aan chronische TN, gemeten aan de hand van de gewijzigde Barrow Neurological Index-score.

   De onderzoekers veronderstellen verder (H2) dat na deze verlichting van pijn de TN-patiënten een verbeterde functionele gezondheid en welzijn zullen genieten, zoals gemeten door de SF-36.

   Dit zal op zijn beurt leiden tot een verdere hypothese (H3) dat de TN-patiënten de hoeveelheid medicatie die ze elke maand consumeren zullen verminderen, zoals gerapporteerd door de deelnemers zelf.

4. Studie ontwerp:

De studie is opgezet als een enkele blinde cross-over studie. Er is voor dit ontwerp gekozen omdat TN een zeldzame ziekte is en het werven van geschikte proefpersonen voor een formele RCT te moeilijk zou blijken. Proefpersonen bij wie gedurende ten minste zes maanden refractaire TN is vastgesteld, ondanks het feit dat ze momenteel geoptimaliseerde farmacotherapie (BNI V) ondergaan, zullen gedurende vier weken worden behandeld met een placebo PainShield™ terwijl ze doorgaan met hun huidige farmaco-analgetische regime. Alle patiënten zullen de komende vier weken worden overgezet op actieve Painshield™-therapie. Gedurende de vier weken zullen ze de Painshield™-pleister zes tot acht uur per nacht op hun voorhoofd aanbrengen (afhankelijk van hoeveel uur ze slapen).

Aan het einde van de tweede maand van de studie wordt de patiënten aangeboden om ofwel door te gaan met de actieve PainShield™-behandeling gedurende de derde en laatste maand, ofwel terug te keren naar de "sham" PainShield™-behandeling.

Beoordeling van pijn via de BNI-index en Short form MCGILL Pain Questionnaire ("SFMPQ") zal gedurende de drie maanden van het onderzoek met tussenpozen van twee weken worden geregistreerd. Functionele gezondheid en welzijn worden gemeten door de SF-36-vragenlijst bij de intake, over de tijd (eerste vier weken), na de "actieve" behandeling en aan het einde van de studieperiode van drie maanden.

Statistische analyse:

De volgende parameters worden berekend:

1. Gemiddelde scores van de Barrow Neurological Index.
2. Gemiddelde scores voor elke SF-36-dimensie (algemene gezondheid, rolbeperking vanwege een fysiek probleem, fysiek functioneren en lichamelijke pijn).
3. Percentage patiënten dat ervoor koos om de actieve Painshield™-behandeling nog vier weken voort te zetten.
4. Percentage/percentage BNI-scores - De eerste respons op de behandeling wordt gedefinieerd als een verbetering van de door de patiënt gerapporteerde BNI-score tot een niveau van BNI < IIIB.

Vergelijkingen van BNI-scores tussen groepen zullen worden geëvalueerd met behulp van de volgende statistische tests: onafhankelijke gepaarde T-test voor SF-36-scores, Wilcoxon-test voor BNI-scores en Chi-Square-test om het aandeel van BNI-scores te berekenen.