Ultradźwięki powierzchniowej fali akustycznej w bólu neuralgii nerwu trójdzielnego

1. Wstęp:

   Neuralgia nerwu trójdzielnego (TN) jest jedną z najcięższych i postępujących postaci przewlekłego bólu neuropatycznego.

   Najnowsze prace naukowe wykazały, że najbardziej prawdopodobną przyczyną TN jest wysoce odwracalna, niewielka zmiana w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) w strefie wejścia korzenia (REZ) nerwu trójdzielnego, mierząca mniej niż 0,5 cm sześciennego.

   Obecność dyskretnej, wysoce elokwentnej i wysoce odwracalnej zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) stanowi wyjątkową okazję do przetestowania i zmierzenia potencjału neuroegeneracyjnego metod terapeutycznych, które można skutecznie zastosować w miejscu tej patologii.

   Wykazano, że ultradźwięki są skutecznym sposobem leczenia demielinizacji występującej w zespole cieśni nadgarstka u ludzi (Ebenbicher, Resch, Nicolakis, Weisinger, Uhl, Ghanemm i Fialka 1998), a liczne badania wykazały jego zdolność do przyspieszania regeneracji nerwów obwodowych i funkcjonalnego powrót do zdrowia u szczurów (Crisci i Ferreria, 2002). Istnieje również coraz więcej dowodów naukowych wykazujących skuteczność ultradźwięków w ułatwianiu gojenia się ran i łagodzenia bólu. Liczne opublikowane badania naukowe dotyczące ultradźwięków, a zwłaszcza LILFU, dostarczyły dowodów poziomu 1 na skuteczność w gojeniu kości, zapobieganiu i leczeniu braku zrostu złamań, przyspieszeniu gojenia złamań, a także obiecujące w dziedzinie gojenia ścięgien. (Campbell CK i Jorns 2007). Wykazano, że ultradźwięki o niskim natężeniu in vitro mają bezpośredni, nietermiczny wpływ na fizjologię komórki, stymulując ekspresję wielu genów zaangażowanych w proces gojenia, w tym agrekanu, insulinopodobnego czynnika wzrostu, kolagenu transformującego, syntazy tlenku azotu, cytokiny i angiogenezę (Devor, Amir i Rappaport, 2002).

   Wydaje się, że istnieje dynamiczna równowaga między trwającymi uszkodzeniami neuronów wynikającymi z powtarzających się naprężeń mechanicznych na widok kompresji nerwowo-naczyniowej a ciągłymi wysiłkami LILFU w celu naprawy uszkodzeń poprzez endogenną remielinizację. Badacze wysuwają hipotezę, że natura tej równowagi może decydować o tym, czy osoba cierpiąca na TN znajdzie się w kryzysie bólowym TN, czy w remisji. To wyjaśniałoby wzorzec nawrotów remisji typowo obserwowany we wczesnym przebiegu choroby, jak również postępujący charakter choroby, który można przypisać postępującemu efektowi powtarzających się mikrouszkodzeń. Możliwe, że LILF/SAWU może być katalizatorem w promowaniu neuroregeneracji, pomagając w ten sposób wywołać i utrzymać remisję

2. Uzasadnienie badania TN, rodzaj bólu neuropatycznego, jest ogólnie uważany za jeden z najcięższych i zakłócających życie bólów znanych pacjentom. Niestety, u większości osób TN jest chorobą postępującą, która z biegiem lat nasila się i staje się trudniejsza do kontrolowania. Leki, choć często początkowo afektywne, zwykle tracą swoją skuteczność wraz z trajektorią przebiegu choroby. Każdy pacjent z TN ma inną reakcję na te leki i na swój ból, ale przez lata postępu choroby wielu ostatecznie stwierdzi, że leki nie kontrolują odpowiednio ich stopniowo pogarszającego się stanu. (Zakrezewska i Linskey, 2009) Nie wykazano, aby leki spowalniały postęp choroby. Wręcz przeciwnie, z biegiem lat wiele osób musi przyjmować większe dawki leków lub musi przyjmować kilka różnych leków razem, aby kontrolować ból, co skutkuje nagromadzeniem problematycznych skutków ubocznych. W dłuższej perspektywie ponad połowa pacjentów z neuralgią nerwu trójdzielnego będzie szukać chirurgicznego rozwiązania problemu bólu.(Zakrezewska i in.2009) Istnieje rosnący nacisk i zapotrzebowanie na minimalnie inwazyjną terapię i leczenie wszystkich nieprawidłowych patologii i chorób, zwłaszcza TN. Chociaż radiochirurgia stereotaktyczna jest obecnie jedną z najmniej inwazyjnych procedur, ma ona potencjalnie poważne skutki uboczne, takie jak trwałe uszkodzenie nerwów, powodujące osłabienie i upośledzenie czucia, aw niektórych przypadkach znieczulenie dolorosa, które może również wystąpić przy wszystkich procedurach ablacyjnych (Emril i Ho, 2010) Jak stwierdzono wcześniej, ten nieuleczalny ból pojawia się z powodu wysoce odwracalnej mikrouszkodzenia w OUN w REZ nerwu trójdzielnego, co jest uważane za wynik ogniskowej kompresji mikrokrążenia. Wynikająca z tego demielinizacja i dysmielinizacja przyczyniają się do transmisji efatycznej między dużymi włóknami mielinowymi a włóknami C przewodzącymi ból, prawdopodobnie wywołanymi przez pulsacyjny ucisk tętnicy na uszkodzony nerw. O odwracalności tego niewielkiego uszkodzenia OUN świadczy szybki początek powrotu somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SSEP) mierzonych przed operacją w czasie chirurgicznej dekompresji, jak również fakt, że badania anatomiczne wykazują niewielką notmezę aksonu. Leandri 2002, Devor 2002 i Love, 1998) ) Nasza hipoteza jest taka, że ​​początkowa, przerywana natura bólu TN świadczy o delikatnej równowadze między powtarzającymi się uszkodzeniami REZ nerwu trójdzielnego a wrodzoną zdolnością organizmu do przezwyciężenia tego bólu, co wykazują anatomiczne badania wykazujące oznaki remielinizacji. Obecność dyskretnej, ale wysoce odwracalnej zmiany w OUN stanowi wyjątkową okazję dla naszych przyszłych badań, aby przetestować i obiektywnie zmierzyć potencjał neuroregeneracyjny metod terapeutycznych, które można skutecznie dostarczyć do miejsca tej patologii, próbując wzmocnić potencjał OUN do regeneracji zniszczonej tą chorobą mieliny OUN.

   Obecnie nie ma łatwo dostępnych terapii bólu neuropatycznego ośrodkowego lub obwodowego, które dawałyby obietnicę ułatwienia neuroregeneracji.

   W pięciu badaniach na zwierzętach w ciągu ostatnich ośmiu lat wykazano, że ultradźwięki dostarczane do uszkodzonych nerwów mają zdolności neuroregeneracyjne, a także są związane z poprawą remielinizacji w zespole cieśni nadgarstka u ludzi w jednym RCT (Ebenbicher, Resch, Nicolakis, Weisinger, Uhl, Ghanemm i Fialka 1998) W kilku badaniach wykazano, że ultradźwięki dostarczane do uszkodzonych nerwów odwracają uszkodzenia nerwów powszechnie obserwowane w nerwie trójdzielnym pacjentów z TN. (Crisci 2002, Chang 2004, Mourad 2001, Paik 2002, Zhou 2006) ultradźwięki o wysokiej częstotliwości nie penetrują czaszki i dlatego nie mogą być stosowane do leczenia REZ zwoju nerwu trójdzielnego. Do czasu wynalezienia urządzenia Painshield™ technologia ultradźwięków powierzchniowych fal akustycznych o niskiej intensywności i niskiej częstotliwości (LILF/SAWU) nie była stosowana w medycynie. Jest jednak wszechobecny w obwodach elektronicznych urządzeń komórkowych (Campell C.K). W oparciu o znane właściwości fizyczne akustyki SAW oczekuje się, że gdy przetwornik SAW zostanie przyłożony do powierzchni, na której znajduje się kość, takiej jak czoło, energia rozprzestrzeni się na całą powierzchnię kostnej czaszki i jej wewnętrzne otwory. Jest skutecznie przenoszony przez płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) do struktur OUN położonych blisko lub obok struktur kostnych. Stąd REZ i zwój nerwu trójdzielnego, jak również wszystkie jego gałęzie na całej długości narażone są na potencjalnie leczniczą akustyczną energię ultradźwiękową.

   System PainShieldTM to nowatorski, terapeutyczny produkt ultrasonograficzny na bazie plastrów, zatwierdzony przez Food and Drug Administration (FDA) do leczenia bolesnych stanów, w tym neuralgii nerwu trójdzielnego. Urządzenie jest przenośne i zasilane bateryjnie i może być podłączone do jednorazowego plastra, przez który dostarcza zlokalizowaną energię wytwarzającą fale, które wpływają na miejscowy ból i indukują gojenie tkanek miękkich. Jest to możliwe dzięki autorskiej technologii firmy, która pozwala na stworzenie przetwornika terapeutycznego, który może być jednorazowy i wkomponowany w plaster. Dopóki technologia Painshield™ nie wyszła na jaw; nie było dostępnego urządzenia ultradźwiękowego, które mogłoby bezpiecznie dostarczać wewnątrzczaszkową technologię ultradźwięków akustycznych do powierzchni, nawet przez kilka godzin dziennie.

   W tym krzyżowym badaniu z pojedynczą ślepą próbą badacze mają na celu określenie skuteczności ultradźwięków powierzchniowych fal akustycznych o niskiej intensywności i niskiej częstotliwości (LILF/SAWU) w leczeniu bólu TN.

3. Cele i hipotezy:

   Głównym celem tego badania jest określenie skuteczności powierzchniowej fali akustycznej ultradźwięków o niskim natężeniu i niskiej częstotliwości (LILFU/SAW) w leczeniu TN przy użyciu projektu badania krzyżowego n=1 z pojedynczą ślepą próbą.

   Nasza hipoteza (H1) jest taka, że ​​leczenie LILFU za pomocą Painshield™ zapewni ulgę w bólu u pacjentów cierpiących na przewlekłą TN, mierzoną za pomocą zmodyfikowanego wskaźnika neurologicznego Barrowa.

   Badacze dalej stawiają hipotezę (H2), że po tym złagodzeniu bólu osoby cierpiące na TN będą cieszyć się lepszym zdrowiem funkcjonalnym i dobrym samopoczuciem, jak zmierzono za pomocą SF-36.

   To z kolei doprowadzi do kolejnej hipotezy (H3), że osoby cierpiące na TN zmniejszą ilość leków, które spożywają każdego miesiąca, jak zgłaszali sami uczestnicy.

4. Projekt badania:

Badanie jest zaprojektowane jako pojedyncza ślepa próba krzyżowa. Ten projekt został wybrany, ponieważ TN jest chorobą rzadką, a rekrutacja odpowiednich pacjentów do formalnego RCT okazałaby się zbyt trudna. Osobnicy, u których zdiagnozowano oporną na leczenie TN przez co najmniej sześć miesięcy, pomimo aktualnie przechodzącej zoptymalizowaną farmakoterapię (BNI V), otrzymają cztery tygodnie placebo PainSheield™, kontynuując dotychczasowy schemat farmako-przeciwbólowy. Wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni na aktywną terapię Painshield™ na następne cztery tygodnie. Będą nakładać plaster Painshield™ na czoło przez sześć do ośmiu godzin na dobę (w zależności od tego, ile godzin śpią) przez cztery tygodnie.

Pod koniec drugiego miesiąca badania pacjentom zostanie zaproponowana kontynuacja aktywnego leczenia PainShield™ przez trzeci i ostatni miesiąc lub powrót do „pozorowanego” leczenia PainShield™.

Ocena bólu za pomocą wskaźnika BNI i krótkiego kwestionariusza bólu MCGILL („SFMPQ”) będzie rejestrowana w odstępach dwutygodniowych przez trzy miesiące badania. Funkcjonalne zdrowie i dobre samopoczucie będą mierzone za pomocą Kwestionariusza SF-36 przy przyjęciu, w okresie przejściowym (początkowe cztery tygodnie), po leczeniu „Aktywnym” i na koniec trzymiesięcznego okresu badania.

Analiza statystyczna:

Zostaną obliczone następujące parametry:

1. Średnie wyniki indeksu neurologicznego Barrowa.
2. Średnie wyniki dla każdego wymiaru SF-36 (ogólny stan zdrowia, ograniczenie roli z powodu problemu fizycznego, sprawność fizyczna i ból ciała).
3. Odsetek pacjentów, którzy zdecydowali się kontynuować aktywne leczenie Painshield™ przez kolejne cztery tygodnie.
4. Odsetek/procent wyników BNI — początkowa odpowiedź na leczenie zostanie zdefiniowana jako poprawa wyniku BNI zgłaszanego przez pacjenta do poziomu BNI < IIIB.

Porównania wyników BNI między grupami zostaną ocenione za pomocą następujących testów statystycznych: niezależnego testu T dla par dla wyników SF-36, testu Wilcoxona dla wyników BNI oraz testu Chi-Square w celu obliczenia proporcji wyników BNI.