Ultrassom de onda acústica de superfície na dor da neuralgia do trigêmeo

1. Introdução:

   A neuralgia do trigêmeo (NT) é uma das formas mais graves e progressivas de dor neuropática crônica.

   O trabalho científico mais recente mostrou que a causa mais provável da NT é uma pequena lesão altamente reversível do sistema nervoso central (SNC) na zona de entrada da raiz (REZ) do nervo trigêmeo, medindo menos de 0,5 cm cúbico.

   A presença de uma lesão discreta, altamente eloquente e altamente reversível do sistema nervoso central (SNC) apresenta uma oportunidade única para testar e medir o potencial neuroegenerativo de modalidades terapêuticas que podem ser efetivamente administradas no local dessa patologia.

   O ultrassom demonstrou ser um tratamento eficaz para a desmielinização encontrada na síndrome do túnel do carpo no homem (Ebenbicher, Resch, Nicolakis, Weisinger, Uhl, Ghanemm e Fialka 1998), com numerosos estudos de pesquisa mostrando sua capacidade de acelerar a regeneração nervosa periférica e recuperação em ratos (Crisci e Ferreria, 2002). Há também um crescente corpo de evidências científicas demonstrando a eficácia do ultrassom em facilitar a cicatrização de feridas e a analgesia. Numerosos estudos de pesquisa publicados sobre ultrassom, e especificamente o LILFU, forneceram evidências de nível 1 de eficácia na cicatrização óssea, prevenção e tratamento de não união de fraturas, aceleração da consolidação de fraturas e também se mostraram promissores no campo da cicatrização de tendões. (Campbell CK e Jorns 2007). In vitro, o ultrassom de baixa intensidade demonstrou ter efeitos não térmicos diretos na fisiologia celular, estimulando a expressão de vários genes envolvidos no processo de cicatrização, incluindo agrecan, um fator de crescimento semelhante à insulina, colágeno transformador, óxido nítrico sintase, citocinas e angiogênese (Devor, Amir e Rappaport, 2002).

   Parece existir um equilíbrio dinâmico entre o dano neural contínuo do estresse mecânico repetitivo à vista da compressão neurovascular e os esforços contínuos do LILFU para reparar o dano por meio da remielinização endógena. Os investigadores levantam a hipótese de que a natureza desse equilíbrio pode determinar se o paciente com NT se encontra em uma crise de dor ou remissão da NT. Isso explicaria o padrão de recorrência de remissão normalmente observado no curso inicial da doença, bem como a natureza progressiva da doença, que pode ser atribuída ao efeito progressivo de microlesões repetitivas. É possível que LILF/SAWU possa ser o catalisador na promoção da neuroregeneração, ajudando assim a induzir e manter a remissão

2. Justificativa do estudo TN, uma forma de dor neuropática, é geralmente considerada uma das dores mais graves e perturbadoras da vida conhecidas pelos pacientes. Infelizmente, na maioria das pessoas, a NT é uma doença progressiva que se intensifica e se torna mais difícil de controlar com o passar dos anos. A medicação, embora muitas vezes inicialmente afetiva, geralmente perde sua eficácia ao longo da trajetória da doença. Cada paciente com NT tem uma resposta diferente a esses medicamentos e à sua dor, mas ao longo dos anos de progressão da doença, muitos acabarão descobrindo que os medicamentos não controlam adequadamente sua condição de piora progressiva. (Zakrezewska e Linskey, 2009) A medicação não demonstrou retardar a progressão da doença. Pelo contrário, ao longo dos anos, muitas pessoas se veem tendo que tomar doses mais altas de medicamentos ou vários medicamentos diferentes juntos para controlar sua dor, resultando em um acúmulo de efeitos colaterais problemáticos. Eventualmente, a longo prazo, mais da metade dos pacientes com neuralgia do trigêmeo procurará uma solução cirúrgica para controlar sua dor. (Zakrezewska e outros 2009) Há uma crescente ênfase e desejo de terapia minimamente invasiva e tratamentos de todas as patologias e doenças anormais, particularmente TN. Embora a radiocirurgia estereotáxica seja atualmente um dos procedimentos menos invasivos, ela apresenta alguns efeitos adversos potencialmente graves, como danos permanentes nos nervos, causando fraqueza e comprometimento sensorial e, em alguns casos, anestesia dolorosa, que também pode ocorrer com todos os procedimentos ablativos. (Emril e Ho, 2010) Como afirmado anteriormente, essa dor intratável aparece devido a uma microlesão altamente reversível no SNC na REZ do nervo trigêmeo e é considerada o resultado da compressão microvascular focal. A desmielinização e dismielinização resultantes contribuem para a transmissão efática entre grandes fibras mielinizadas e fibras C condutoras de dor, possivelmente desencadeadas pela compressão pulsátil da artéria contra o nervo lesado. A reversibilidade desta pequena lesão do SNC é testemunhada pelo rápido início da recuperação dos Potenciais Evocados Somatosensoriais (PESS's) medidos no pré-operatório no momento da descompressão cirúrgica, bem como pelo fato de que estudos anatômicos mostram pouca notmese axônica.( Leandri 2002 , Devor 2002 e Love, 1998) ) Nossa hipótese é que a natureza intermitente inicial da dor TN é testemunha do delicado equilíbrio entre lesões repetitivas na REZ do nervo trigêmeo e a capacidade inerente do corpo de superá-la, conforme mostrado por anatomia estudos mostrando sinais de remielinização. A presença de uma lesão discreta, mas altamente reversível, do SNC apresenta uma oportunidade única para nossa pesquisa futura para testar e medir objetivamente o potencial neurorregenerativo de modalidades terapêuticas que podem ser efetivamente administradas no local dessa patologia em uma tentativa de reforçar o potencial do SNC para regenerar a mielina do SNC destruída por esta doença.

   Hoje, não existem terapias prontamente acessíveis para dor neuropática central ou periférica que mantenham a promessa de facilitar a neuroregeneração.

   O ultrassom administrado a nervos lesionados demonstrou em cinco estudos com animais nos últimos oito anos ter capacidades neurorregenerativas e também foi associado à melhora da remielinização na síndrome do túnel do carpo em humanos em um RCT (Ebenbicher, Resch, Nicolakis, Weisinger, Uhl, Ghanemm e Fialka 1998) Vários estudos mostraram que o ultrassom administrado em nervos lesionados reverte o dano nervoso comumente observado no nervo trigêmeo de pacientes com NT. (Crisci 2002, Chang 2004, Mourad 2001, Paik 2002, Zhou 2006) Alta energia tradicional, os dispositivos de ultrassom de onda bruta de alta frequência não penetram no crânio e, portanto, não podem ser usados ​​para tratar a REZ do gânglio trigeminal. Até o advento do dispositivo Painshield™, a tecnologia de ultrassom de onda acústica de superfície de baixa intensidade e baixa frequência (LILF/SAWU) não havia sido aplicada no campo da medicina. Está, no entanto, sempre presente nos circuitos eletrônicos dos aparelhos de telefonia celular (Campell C.K). Com base nas propriedades físicas conhecidas da acústica SAW, espera-se que quando um transdutor SAW é aplicado a uma superfície que possui osso subjacente, como a testa, a energia se espalha por toda a superfície óssea do crânio e seus forames internos. É transmitido eficientemente através do líquido cefalorraquidiano (LCR) para as estruturas do SNC situadas próximas ou ao lado das estruturas ósseas. Portanto, a REZ e o gânglio do nervo trigêmeo, bem como toda a extensão de todos os seus ramos, são expostos à energia ultrassônica acústica potencialmente curativa.

   O sistema PainShieldTM é um novo produto de ultrassom terapêutico baseado em adesivo, aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de condições dolorosas, incluindo neuralgia do trigêmeo. O dispositivo é portátil e alimentado por bateria e pode ser conectado a um adesivo descartável através do qual fornece energia localizada criando ondas, que afetam a dor localizada e induzem a cicatrização dos tecidos moles. Isso é possível devido à tecnologia proprietária da empresa, que permite a criação de um transdutor terapêutico que pode ser descartável e incorporado a um adesivo. Até que a tecnologia Painshield™ veio à tona; não havia nenhum dispositivo de ultrassom disponível que pudesse fornecer com segurança tecnologia de ultrassom acústico de superfície por via intracraniana, por até várias horas por dia.

   Neste estudo cruzado simples cego, os investigadores pretendem determinar a eficácia do ultrassom de onda acústica de superfície de baixa intensidade e baixa frequência (LILF/SAWU) no tratamento da dor TN.

3. Objetivos e Hipóteses:

   O objetivo principal deste estudo é determinar a eficácia da Onda Acústica de Superfície de Ultrassom de Baixa Intensidade e Baixa Frequência (LILFU/SAW) no tratamento de TN usando um desenho de estudo simples cego n=1 cruzado.

   Nossa hipótese (H1) é que o tratamento com LILFU, via Painshield™, proporcionará alívio da dor em pacientes que sofrem de NT crônica, conforme medido pelo escore do Índice Neurológico de Barrow modificado.

   Os investigadores levantam ainda a hipótese (H2) de que, após esse alívio da dor, os portadores de TN desfrutarão de uma melhora na saúde funcional e no bem-estar, conforme medido pelo SF-36.

   Isso, por sua vez, levará a uma outra hipótese (H3) de que os portadores de NT reduzirão a quantidade de medicamentos que consomem a cada mês, conforme relatado pelos próprios participantes.

4. Design de estudo:

O estudo foi concebido como um único estudo cruzado cego. Este projeto foi escolhido porque a NT é uma doença rara e o recrutamento de indivíduos adequados para um RCT formal seria muito difícil. Indivíduos diagnosticados com NT refratária por pelo menos seis meses, apesar de estarem atualmente sob farmacoterapia otimizada (BNI V), serão tratados com quatro semanas de um placebo PainSheield™ enquanto continuam com seu regime farmaco-analgésico atual. Todos os pacientes serão transferidos para a terapia ativa Painshield™ nas próximas quatro semanas. Eles aplicarão o adesivo Painshield™ na testa por seis a oito horas por noite (dependendo de quantas horas dormem) durante quatro semanas.

No final do segundo mês do estudo, os pacientes poderão continuar com o tratamento PainShield™ ativo pelo terceiro e último mês, ou retornar ao tratamento PainShield™ "simulado".

A avaliação da dor por meio do índice BNI e do questionário de dor MCGILL de forma curta ("SFMPQ") será registrada em intervalos de duas semanas ao longo dos três meses do estudo. A saúde funcional e o bem-estar serão medidos pelo Questionário SF-36 na ingestão, ao longo do tempo (quatro semanas iniciais), após o tratamento "Ativo" e no final do período de estudo de três meses.

Análise estatística:

Os seguintes parâmetros serão calculados:

1. Escores médios do Índice Neurológico de Barrow.
2. Pontuações médias para cada dimensão do SF-36 (saúde geral, limitação de função devido a um problema físico, função física e dor corporal).
3. Porcentagem de pacientes que optaram por continuar com o tratamento Painshield™ ativo por mais quatro semanas.
4. Proporção/porcentagem de escores BNI- A resposta inicial ao tratamento será definida como uma melhora no escore BNI relatado pelo paciente para um nível de BNI < IIIB.

As comparações das pontuações do BNI entre os grupos serão avaliadas usando os seguintes testes estatísticos: teste T pareado independente para pontuações do SF-36, teste de Wilcoxon para pontuações do BNI e teste Qui-quadrado para calcular a proporção de pontuações do BNI.