Street Fitness u chirurgických pacientů podstupujících celkovou anestezii po zrušení neuromuskulární blokády (SFINX)

Počet ambulantních chirurgických výkonů rychle roste. Chirurgický zákrok bez jednoho nebo více přenocování v nemocnici oceňuje většina pacientů a má značné ekonomické a efektivní výhody. Umožňují ji nová anestetika a analgetika s rychlejším nástupem a kratší a spolehlivější dobou účinku. Nejdůležitější pro úspěšnou ambulantní operaci je včasné propuštění pacienta, který je v době propuštění schopen jít domů.

Časné propuštění Propuštění pacientů, u kterých se později objeví pooperační komplikace vyžadující neočekávané opětovné přijetí do nemocnice, by nemělo nastat. Únava, nevolnost, zvracení nebo bolest mohou oddálit propuštění pacienta.2 Pacienti s psychomotorickým postižením mohou být náchylní k nehodám na cestách nebo doma.3 Krátké pobyty jsou přijatelnou praxí, pouze pokud se pacient může vrátit domů bezpečně a pohodlně s minimálními vedlejšími účinky anestezie a operace.

Fáze zotavení Zotavení z ambulantní anestézie zahrnuje rozptýlení anestetik, normalizaci fyziologických funkcí, pozorování lékařských nebo chirurgických komplikací, léčbu okamžitých vedlejších účinků anestezie a operace a nakonec propuštění a návrat domů.4 Zotavení z anestezie lze rozdělit do tří hlavních fází.

Včasné uzdravení Probuzení a obnovení vitálních reflexů. Střední zotavení Střední klinické zotavení, domácí připravenost. Pozdní zotavení Úplné zotavení. Psychické zotavení.

Domácí připravenost a fitness na ulici Střední zotavení znamená, že pacient je připraven jít domů (v doprovodu pečovatele). Street fitness znamená, že pacient je nejen připraven jít domů, ale je také schopen bezpečně se zapojit do provozu.6 Součástí toho je plné obnovení kognitivních funkcí.

Testy Systémy bodování vyvinuté k vedení přesunu z nemocniční zotavovací místnosti na oddělení mohou být použity k posouzení časného zotavení ambulantních chirurgických pacientů. Nejčastěji používaná metoda popsaná Aldrete a Kroulikem poskytuje objektivní informace o fyzickém stavu pacientů přicházejících po anestezii na dospávací pokoj.7 Tento test byl upraven v roce 1995 a přiřazuje skóre 0, 1 nebo 2 aktivitě, dýchání, oběhu, vědomí a okysličení. Skóre 9 nebo 10 indikuje adekvátnost časného zotavení a umožňuje propuštění z jednotky postanesteziologické péče (PACU).8 Střední zotavení do domácí připravenosti nelze určit pouze pomocí testů včasného zotavení.9 Chung navrhl systém hodnocení po anestetickém propuštění (PADSS), který může poskytnout spolehlivou míru zotavení z anestezie.10 PADSS je založen na vitálních funkcích, chůzi a duševním stavu, bolesti, nevolnosti a zvracení, chirurgickém krvácení a příjmu a výdeji tekutin. Kvalifikace pro propuštění zahrnuje pooperační skóre propuštění 9 nebo více a přítomnost kompetentní dospělé osoby, která pacienta doprovází domů.

Posouzení pozdního zotavení (např. když je pacient připraven řídit auto nebo obnovit běžné denní aktivity) vyžaduje sofistikované laboratorní testy, které nelze použít v běžné klinické praxi.11 Pro posouzení zotavení bylo použito mnoho testů.

Systém měření lidského výkonu/základních prvků výkonu (HPM/BEP)® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, USA) shromažďuje údaje o výkonu motoru. HPM modul pro ruce (BEP 1) byl použit např. Haavisto.12 BEP 1 je multifunkční systém navržený pro měření různých aspektů horní končetiny, včetně kapacity vizuální prostorové paměti, jednoduché reakční doby, zvolené reakční doby, rychlosti pohybu, poklepávání zápěstím a koordinace. Spolehlivost testů HPM/BEP podrobně popsal Kauranen a spolehlivost systému byla přijatelná.13 Modul BEP1 zahrnuje kapacitu vizuální prostorové paměti, jednoduchou reakční dobu, reakční dobu s jednou volbou 1 rychlost pohybu, reakční dobu se dvěma možnostmi 1 rychlost pohybu, rychlost klepání ukazováčkem, test koordinace, substituci číslic a symbolů a Test Maddox Wing.

Neuromuskulární blokátory Neuromuskulární blokátory (NMBA) se běžně používají během operace k usnadnění endotracheální intubace, umožňují asistovanou nebo řízenou ventilaci a umožňují snadný průběh operace. I když se neuromuskulární funkce spontánně obnoví, takové zotavení je často pouze částečné. Rychlá a úplná reverze neuromuskulární blokády (NMB) je však žádoucí v chirurgickém prostředí, aby se zabránilo reziduální paralýze a souvisejícím nepříznivým následkům, mezi které patří zhoršené motorické chování.

Reverze NMB Tradičně byla reverze NMB prováděna inhibitorem cholinesterázy (např. neostigmin, pyridostigmin, edrofonium), které působí inhibicí odbourávání ACh v nervosvalovém spojení.14 Přestože jsou účinné, jakmile již došlo k určitému zotavení, jsou inhibitory cholinesterázy spojeny s řadou omezení, včetně indukce cholinergních nežádoucích účinků (např. bradykardie, bronchospasmus, bronchiální sekrece, břišní křeče) a za určitých okolností neúplná reverze NMB.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) má nový přístup k rychlému zrušení NMBA na bázi steroidů.17, 18 Drogu vyvinula v Nizozemsku společnost Organon, která je nyní součástí společnosti Schering-Plough, která je součástí společnosti Merck. Lék je modifikovaný gama-cyklodextrin, který je rozpustný ve vodě, ale má lipofilní dutinu, která zachycuje NMBA. Tvorba tohoto komplexu sugammadex/NMBA má za následek snížení množství volně cirkulujícího NMBA, takže receptor zůstává dostupný pro vazbu na Ach.19 Sugammadex působí selektivně proti steroidním NMBA rokuronium a vekuronium, ale má malou nebo žádnou aktivitu proti nesteroidním NMBA ( např. sukcinylcholin, atracurium, cisatracurium). Neexistuje žádný důkaz, že je sugammadex metabolizován; lék je primárně eliminován ledvinami jako nezměněný lék. Lék je v Evropě schválen pro rutinní klinické použití k odvrácení neuromuskulární blokády vyvolané steroidními nedepolarizujícími myorelaxancii.

U chirurgických pacientů vyvolává sugammadex na dávce závislou reverzi NMB indukovanou rokuroniem nebo vekuroniem.20-22 Ve srovnávacích studiích prokázal sugammadex účinnost lepší než inhibitory cholinesterázy na reverzi NMB v několika časových bodech po podání rokuronia nebo vekuronia. To zahrnuje rutinní zrušení hlubokého nebo středního NMB a okamžité zrušení NMB.23-25 Například při rutinní reverzi hluboké NMB byl sugammadex spojen s 15krát kratším středním časem do obnovení poměru T4/T1 na 0,9 ve srovnání s neostigminem v anestezii sevofluranem.

Sugammadex je velmi dobře snášen bez významných kardiovaskulárních nebo hemodynamických nežádoucích účinků.26 Dysgeuzie (kovová nebo hořká chuť) byla nejčastějším nežádoucím účinkem, ale byla primárně pozorována při dávkách ≥32 mg/kg; bylo pouze několik zpráv o dysgeuzii u chirurgických pacientů, kteří dostávali lék. Zdá se, že věk, pohlaví, rasa a etnický původ nemají vliv na bezpečnost sugammadexu.27

Odůvodnění studie Sugammadex je registrován v Nizozemsku od října 2008. Několik anesteziologů z celého světa nezávisle uvedlo, že pacienti se zdají být v časné fázi zotavení po zvrácení NMB sugammadexem ostražitější ve srovnání s reverzí s inhibitorem cholinesterázy nebo spontánním zotavením. Tato pozorování však nebyla podložena klinickou studií.

Bylo prokázáno, že při TOF poměru 0,9, tj. když klinická svalová relaxace téměř vymizela a pacient může být bezpečně extubován, je 70-80 % nikotinových receptorů stále blokováno NMBA. Vysvětlením možného zvýšení bdělosti po zvrácení sugammadexem by mohlo být to, že sugammadex velmi účinně a rychle ruší tuto klidovou blokádu, což má za následek rychlý návrat bdělosti a kognitivních funkcí v důsledku vzrušení z příchozích signálů z γ-motorického systému. Protože je sugammadex inertní, je méně pravděpodobné, že za tento předpokládaný účinek je zodpovědný neznámý farmakologický účinek sugammadexu, cyklodextrinu.

Zvýšená bdělost bezprostředně po anestezii má pozitivní vliv na bezpečnost a pohodu pacienta a umožnila by dřívější propuštění z PACU. Dřívější propuštění přispívá k efektivnímu využití PACU obecně a může umožnit dřívější propuštění z nemocnice pro pacienty, kteří podstoupili operaci v jeslích, protože dříve splňují kritéria fitness na ulici.

Tato pilotní studie byla navržena tak, aby vyhodnotila, zda má sugammadex skutečně ve srovnání s neostigminem nebo placebem pozitivní účinek na pouliční fitness pacientů, a aby vyhodnotila povahu, rozsah a dobu nástupu tohoto účinku (pokud existuje). 30 pacientů bude randomizováno do tří skupin po 10 pacientech (sugammadex, neostigmin/glykopyrolát a bez reverze). Tato čísla jsou založena na praktických úvahách, protože nejsou k dispozici žádná data, na kterých by bylo možné založit výpočet velikosti vzorku. Data pro tuto studii umožní výpočet velikosti vzorku pro formální dobře podloženou studii účinnosti. Pokud lze prokázat předpokládaný účinek na bdělost, může být užitečné prozkoumat také mechanismus účinku.

Výzkumníci zvolili design studie, ve které bude sugammadex použit ke zvrácení neuromuskulární blokády vyvolané rokuroniem. Sugammadex v prvním, neostigmin/glykopyrrolát ve druhém a placebo ve třetím rameni studie budou podávány po operaci, když se klinická neuromuskulární funkce obnoví na úroveň TOF poměru ~ 0,9 (tj. když 70-80 % receptory jsou stále obsazeny). Předpokládá se, že sugammadex účinně a rychle zvrátit tuto "subklinickou" klidovou blokádu vedoucí ke zvýšené bdělosti. Vzhledem k tomu, že u tradičního léku neostigmin ani u placeba nebyla nikdy popsána vyšší bdělost, neočekává se, že by měly takový účinek. Pooperační kognitivní hodnocení bude provedeno 30 minut po dosažení tohoto poměru TOF. Tento časový bod prvních 30 minut je považován za klinicky relevantní. V případě, že lze účinek prokázat až později, je relevance sporná. TOF se bude měřit pouze do dosažení přibližně 0,9, poté budou hodnoceny pouze kognitivní funkce.

K posouzení zotavení a psychomotorických funkcí byl vybrán omezený počet běžně používaných kognitivních testů, včetně Modified Aldrete Score, testu tvorby stopy, testu Maddoxových křídel a vizuálních analogových škál. Těmito testy by měl být prokazatelný jakýkoli pozitivní účinek sugammadexu na zotavení a bdělost.