Straatfitness bij chirurgische patiënten die algemene anesthesie ondergaan na omkering van neuromusculaire blokkade (SFINX)

Het aantal ambulante chirurgische ingrepen neemt snel toe. Chirurgie zonder één of meer overnachtingen in het ziekenhuis wordt door de meeste patiënten gewaardeerd en heeft aanzienlijke economische en efficiëntievoordelen. Het wordt mogelijk gemaakt door nieuwe anesthetica en analgetica met een sneller begin en een kortere en betrouwbaardere werkingsduur. Het belangrijkste voor succesvolle ambulante chirurgie is het tijdig ontslag van een patiënt die op het moment van ontslag fit is om naar huis te gaan.

Vroegtijdig ontslag Vrijlating van patiënten, die later postoperatieve complicaties ervaren die een onverwachte heropname in het ziekenhuis vereisen, zou niet moeten plaatsvinden. Vermoeidheid, misselijkheid, braken of pijn kunnen het ontslag van de patiënt vertragen.2 Patiënten met een psychomotorische stoornis kunnen tijdens het reizen of thuis vatbaar zijn voor ongelukken.3 Een kort verblijf is alleen acceptabel als de patiënt veilig en comfortabel naar huis kan terugkeren met minimale bijwerkingen van anesthesie en chirurgie.

Stadia van herstel Herstel van poliklinische anesthesie omvat dissipatie van anesthetica, normalisatie van fysiologische functie, observatie voor medische of chirurgische complicaties, behandeling van onmiddellijke bijwerkingen van anesthesie en chirurgie en uiteindelijk ontslag en terugkeer naar huis.4 Herstel van anesthesie kan worden onderverdeeld in drie hoofdfasen.

Vroeg herstel Ontwaken en herstel van vitale reflexen. Tussentijds herstel Tussentijds klinisch herstel, klaar om naar huis te gaan. Laat herstel Volledig herstel. Psychologisch herstel.

Thuisgereedheid en straatfitness Tussentijds herstel houdt in dat de patiënt klaar is om naar huis te gaan (onder begeleiding van een verzorger). Straatfitness betekent dat de patiënt niet alleen klaar is om naar huis te gaan, maar ook veilig aan het verkeer kan deelnemen.6 Onderdeel hiervan is volledig herstel van cognitieve functies.

Tests Scoresystemen die zijn ontwikkeld om de transfer van de verkoeverkamer van het ziekenhuis naar de afdeling te begeleiden, kunnen worden gebruikt om het vroege herstel van ambulante chirurgische patiënten te beoordelen. De meest gebruikte methode, beschreven door Aldrete en Kroulik, geeft objectieve informatie over de fysieke conditie van patiënten die na anesthesie op de verkoeverkamer arriveren.7 Deze test is in 1995 aangepast en kent een score van 0, 1 of 2 toe aan activiteit, ademhaling, bloedsomloop, bewustzijn en oxygenatie. Een score van 9 of 10 geeft aan dat vroeg herstel adequaat is en dat ontslag uit de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) mogelijk is.8 Tussentijds herstel tot thuisgereedheid kan niet alleen worden bepaald met vroege hersteltests.9 Chung stelde een scoresysteem voor post-anesthesieontlading (PADSS) voor, dat een betrouwbare maatstaf kan zijn voor het herstel van anesthesie.10 PADSS is gebaseerd op vitale functies, lopen en mentale status, pijn, misselijkheid en braken, chirurgische bloedingen en vochtinname en -output. De kwalificaties voor ontslag omvatten een postoperatieve ontslagscore van 9 of meer en de aanwezigheid van een competente volwassene om de patiënt naar huis te begeleiden.

Beoordeling van laat herstel (bijv. wanneer de patiënt klaar is om auto te rijden of normale dagelijkse activiteiten te hervatten) vereist geavanceerde laboratoriumtests die niet kunnen worden gebruikt in de normale klinische praktijk.11 Er zijn veel tests toegepast om het herstel te beoordelen.

Het Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP)-systeem® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, VS) verzamelt motorprestatiegegevens. De HPM-module voor handen (BEP 1) is gebruikt door b.v. Haavisto.12 BEP 1 is een multifunctioneel systeem dat is ontworpen om verschillende aspecten van de bovenste extremiteit te meten, waaronder visuele ruimtelijke geheugencapaciteit, eenvoudige reactietijd, keuzereactietijd, bewegingssnelheid, polstikken en coördinatie. De test-hertestbetrouwbaarheid van HPM/BEP-testen werd door Kauranen in detail beschreven en de betrouwbaarheid van het systeem was acceptabel.13 De BEP1-module omvat visueel ruimtelijk geheugen, eenvoudige reactietijd, één keuze reactietijd 1 bewegingssnelheid, twee keuze reactietijd 1 bewegingssnelheid, wijsvingertiksnelheid, coördinatietest, cijfer-symboolvervanging en de Maddox Wing-test.

Neuromusculaire blokkers Neuromusculaire blokkers (NMBA's) worden vaak gebruikt tijdens operaties om endotracheale intubatie te vergemakkelijken, geassisteerde of gecontroleerde beademing mogelijk te maken en de operatie gemakkelijk te laten verlopen. Hoewel de neuromusculaire functie spontaan herstelt, is dit herstel vaak slechts gedeeltelijk. Een snelle en volledige omkering van de neuromusculaire blokkade (NMB) is echter wenselijk in de chirurgische setting om resterende verlamming en gerelateerde nadelige gevolgen, waaronder verminderd motorisch gedrag, te voorkomen.

Omkering van NMB Traditioneel werd omkering van NMB bewerkstelligd met een cholinesteraseremmer (bijv. neostigmine, pyridostigmine, edrofonium) dat werkt door de afbraak van ACh in de neuromusculaire overgang te remmen.14 Hoewel cholinesteraseremmers effectief zijn zodra enig herstel heeft plaatsgevonden, zijn er een aantal beperkingen, waaronder de inductie van cholinerge bijwerkingen (bijv. bradycardie, bronchospasmen, bronchiale secreties, buikkrampen) en onvolledige omkering van NMB onder bepaalde omstandigheden.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) heeft een nieuwe benadering voor de snelle omkering van op steroïden gebaseerde NMBA's.17, 18 Het medicijn is in Nederland ontwikkeld door Organon, dat nu onderdeel is van Schering-Plough, dat onderdeel is van Merck. Het medicijn is een gemodificeerd gamma-cyclodextrine dat in water oplosbaar is maar een lipofiele holte heeft die de NMBA vasthoudt. De vorming van dit sugammadex/NMBA-complex resulteert in een vermindering van de hoeveelheid vrij circulerend NMBA, waardoor de receptor beschikbaar blijft voor binding aan Ach.19 Sugammadex werkt selectief tegen de steroïde NMBA's rocuronium en vecuronium, maar heeft weinig of geen activiteit tegen niet-steroïde NMBA's ( bijv. succinylcholine, atracurium, cisatracurium). Er is geen bewijs dat sugammadex wordt gemetaboliseerd; het geneesmiddel wordt voornamelijk via de nieren geëlimineerd als onveranderd geneesmiddel. Het medicijn is in Europa goedgekeurd voor routinematig klinisch gebruik om neuromusculaire blokkades veroorzaakt door steroïde niet-depolariserende spierverslappers om te keren.

Bij chirurgische patiënten zorgt sugammadex voor een dosisafhankelijke omkering van NMB geïnduceerd door rocuronium of vecuronium.20-22 In vergelijkende onderzoeken is aangetoond dat sugammadex op verschillende tijdstippen na toediening van rocuronium of vecuronium effectiever is dan cholinesteraseremmers voor de omkering van NMB. Dit omvat routinematige omkering van diepe of matige NMB en onmiddellijke omkering van NMB.23-25 Bij de routinematige omkering van diepe NMB ging sugammadex bijvoorbeeld gepaard met een 15 maal kortere mediane tijd tot herstel van de T4/T1-ratio tot 0,9 in vergelijking met neostigmine onder sevofluraananesthesie.

Sugammadex wordt zeer goed verdragen zonder significante cardiovasculaire of hemodynamische bijwerkingen.26 Dysgeusie (metaalachtige of bittere smaak) was de meest voorkomende bijwerking, maar dit werd voornamelijk waargenomen bij doses ≥32 mg/kg; er waren slechts enkele meldingen van dysgeusie bij chirurgische patiënten die het medicijn kregen. Leeftijd, geslacht, ras en etniciteit lijken geen invloed te hebben op de veiligheid van sugammadex.27

Aanleiding voor het onderzoek Sugammadex is sinds oktober 2008 in Nederland geregistreerd. Verschillende anesthesiologen van over de hele wereld hebben onafhankelijk van elkaar gemeld dat patiënten alerter lijken te zijn in de vroege fase van herstel na herstel van NMB met sugammadex in vergelijking met herstel met een cholinesteraseremmer of spontaan herstel. Deze waarnemingen zijn echter niet onderbouwd in een klinische studie.

Het is bewezen dat bij een TOF-ratio van 0,9, d.w.z. wanneer de klinische spierrelaxatie bijna verdwenen is en de patiënt veilig kan worden geëxtubeerd, nog steeds 70-80% van de nicotinereceptoren door de NMBA worden geblokkeerd. Een verklaring voor de mogelijke toename van de alertheid na omkering met sugammadex zou kunnen zijn dat sugammadex deze rustblokkade zeer efficiënt en snel opheft, met als gevolg een snelle terugkeer van alertheid en cognitieve functies als gevolg van een opwinding door inkomende signalen van het γ-motorische systeem. Omdat sugammadex inert is, is het minder waarschijnlijk dat een onbekend farmacologisch effect van sugammadex, een cyclodextrine, verantwoordelijk is voor dit veronderstelde effect.

Verhoogde alertheid direct na anesthesie heeft een positief effect op de veiligheid en het welzijn van de patiënt en zou eerder ontslag uit de PACU mogelijk maken. Eerder ontslag draagt ​​bij aan een efficiënt gebruik van de PACU in het algemeen en kan eerder ontslag uit het ziekenhuis mogelijk maken voor patiënten die een operatie in de crèche hebben ondergaan, omdat ze sneller voldoen aan de criteria voor straatfitness.

Deze pilootstudie is opgezet om te beoordelen of sugammadex inderdaad, in vergelijking met neostigmine of placebo, een positief effect heeft op de straatfitness van patiënten en om de aard, omvang en het tijdstip van aanvang van dit effect (indien aanwezig) te beoordelen. 30 patiënten worden gerandomiseerd in drie groepen van elk 10 patiënten (sugammadex, neostigmine/glycopyrrolaat en geen omkering). Deze cijfers zijn gebaseerd op praktische overwegingen, aangezien er geen gegevens beschikbaar zijn om een ​​berekening van de steekproefomvang op te baseren. De gegevens voor deze studie zullen een berekening van de steekproefomvang mogelijk maken voor een formele, goed onderbouwde werkzaamheidsstudie. Als een vermeend effect op de alertheid kan worden aangetoond, kan het zinvol zijn om ook het werkingsmechanisme te onderzoeken.

De onderzoekers hebben gekozen voor een proefopzet waarin sugammadex zal worden gebruikt om de door rocuronium veroorzaakte neuromusculaire blokkade om te keren. Sugammadex in de eerste, neostigmine/glycopyrrolaat in de tweede en placebo in de derde onderzoeksarm, zullen na de operatie worden toegediend wanneer de klinische neuromusculaire functie is hersteld tot het niveau van TOF-ratio ~ 0,9 (d.w.z. wanneer 70-80% van de receptoren zijn nog steeds bezet). Aangenomen wordt dat sugammadex deze "subklinische" rustblokkade efficiënt en snel zal omkeren, wat leidt tot een verhoogde alertheid. Aangezien een hogere alertheid nooit is beschreven van het traditionele medicijn neostigmine of van placebo, is het niet te verwachten dat ze een dergelijk effect hebben. De cognitieve evaluaties na de operatie worden 30 minuten nadat deze TOF-ratio is bereikt, uitgevoerd. Dit eerste tijdstip van 30 minuten wordt als klinisch relevant beschouwd. Als een effect pas later kan worden aangetoond, wordt de relevantie twijfelachtig. TOF wordt alleen gemeten totdat het ongeveer 0,9 bereikt, daarna worden alleen cognitieve functies geëvalueerd.

Er is een beperkt aantal veelgebruikte cognitieve tests geselecteerd om het herstel en de psychomotorische functie te beoordelen, waaronder de Modified Aldrete Score, de test voor het maken van sporen, de Maddox-vleugeltest en visuele analoge schalen. Met deze testen moet elk positief effect van sugammadex op het herstel en de alertheid aantoonbaar zijn.