Street Fitness en pacientes quirúrgicos sometidos a anestesia general después de la reversión del bloqueo neuromuscular (SFINX)

El número de procedimientos quirúrgicos ambulatorios está aumentando rápidamente. La cirugía sin una o más pernoctaciones en el hospital es apreciada por la mayoría de los pacientes y tiene considerables ventajas económicas y de eficiencia. Se ve facilitado por nuevos fármacos anestésicos y analgésicos con un inicio de acción más rápido y una duración de acción más corta y fiable. Lo más importante para el éxito de la cirugía ambulatoria es el alta oportuna de un paciente que en el momento del alta está en condiciones de irse a casa.

Alta temprana No se debe dar de alta a los pacientes que luego experimenten complicaciones posoperatorias que requieran un reingreso hospitalario no anticipado. El cansancio, las náuseas, los vómitos o el dolor pueden retrasar el alta del paciente2. Los pacientes con deterioro psicomotor pueden ser propensos a sufrir accidentes mientras viajan o en casa.3 Las estadías cortas son una práctica aceptable solo si el paciente puede regresar a casa de manera segura y cómoda con efectos secundarios mínimos de la anestesia y la cirugía.

Etapas de la recuperación La recuperación de la anestesia ambulatoria incluye la disipación de los agentes anestésicos, la normalización de la función fisiológica, la observación de complicaciones médicas o quirúrgicas, el tratamiento de los efectos secundarios inmediatos de la anestesia y la cirugía y, en última instancia, el alta y el regreso a casa.4 La recuperación de la anestesia se puede dividir en tres etapas principales.

Recuperación temprana Despertar y recuperación de los reflejos vitales. Recuperación intermedia Recuperación clínica intermedia, preparación para el hogar. Recuperación tardía Recuperación completa. Recuperación psicológica.

Preparación para el hogar y acondicionamiento físico en la calle La recuperación intermedia implica que el paciente está listo para irse a casa (acompañado por un cuidador). La condición física en la calle significa que el paciente no solo está listo para irse a casa, sino que también es capaz de participar en el tráfico de manera segura.6 Parte de esto es la recuperación total de las funciones cognitivas.

Pruebas Los sistemas de puntuación desarrollados para guiar el traslado de la sala de recuperación del hospital a la sala pueden utilizarse para evaluar la recuperación temprana de los pacientes quirúrgicos ambulatorios. El método más utilizado, descrito por Aldrete y Kroulik, proporciona información objetiva sobre el estado físico de los pacientes que llegan a la sala de recuperación después de la anestesia.7 Esta prueba fue modificada en 1995 y asigna una puntuación de 0, 1 o 2 a la actividad, respiración, circulación, conciencia y oxigenación. Una puntuación de 9 o 10 indica la idoneidad de la recuperación temprana y permite el alta de la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA)8. La recuperación intermedia a la preparación para el hogar no se puede determinar solo con pruebas de recuperación temprana.9 Chung sugirió un sistema de puntuación de descarga posanestésica (PADSS), que puede proporcionar una medida fiable de la recuperación anestésica.10 PADSS se basa en los signos vitales, la deambulación y el estado mental, el dolor, las náuseas y los vómitos, el sangrado quirúrgico y la ingesta y eliminación de líquidos. Los requisitos para el alta incluyen una puntuación de alta postoperatoria de 9 o más y la presencia de un adulto competente para acompañar al paciente a casa.

La evaluación de la recuperación tardía (por ejemplo, cuando el paciente está listo para conducir un automóvil o reanudar sus actividades diarias normales) requiere pruebas de laboratorio sofisticadas que no pueden usarse en la práctica clínica normal.11 Se han aplicado muchas pruebas para evaluar la recuperación.

El sistema Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP)® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, EE. UU.) recopila datos de rendimiento del motor. El módulo HPM para manos (BEP 1) ha sido utilizado, p. Haavisto.12 BEP 1 es un sistema multifunción diseñado para medir diferentes aspectos de la extremidad superior, incluida la capacidad de memoria espacial visual, el tiempo de reacción simple, el tiempo de reacción de elección, la velocidad de movimiento, el golpeteo de la muñeca y la coordinación. Kauranen describió en detalle las confiabilidades test-retest de las pruebas HPM/BEP, y la confiabilidad del sistema fue aceptable.13 El módulo BEP1 incluye capacidad de memoria espacial visual, tiempo de reacción simple, tiempo de reacción de una opción 1 velocidad de movimiento, tiempo de reacción de dos opciones 1 velocidad de movimiento, velocidad de golpeteo del dedo índice, prueba de coordinación, sustitución de dígitos y símbolos y el Prueba del ala de Maddox.

Agentes de bloqueo neuromuscular Los agentes de bloqueo neuromuscular (NMBA, por sus siglas en inglés) se usan comúnmente durante la cirugía para facilitar la intubación endotraqueal, permitir la ventilación asistida o controlada y permitir que la cirugía se lleve a cabo con facilidad. Aunque la función neuromuscular se recuperará espontáneamente, tal recuperación es con frecuencia sólo parcial. Sin embargo, es deseable una reversión rápida y completa del bloqueo neuromuscular (BNM) en el entorno quirúrgico para evitar la parálisis residual y los resultados adversos relacionados, entre ellos el deterioro del comportamiento motor.

Reversión del BNM Tradicionalmente, la reversión del BNM se ha logrado con un inhibidor de la colinesterasa (p. neostigmina, piridostigmina, edrofonio) que actúa inhibiendo la degradación de la ACh en la unión neuromuscular14. Aunque son efectivos una vez que ya se ha producido cierta recuperación, los inhibidores de la colinesterasa están asociados con una serie de limitaciones, incluida la inducción de eventos adversos colinérgicos (p. bradicardia, broncoespasmo, secreciones bronquiales, calambres abdominales) y reversión incompleta del BNM en determinadas circunstancias.15, dieciséis

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) tiene un enfoque novedoso para la reversión rápida de los NMBA basados ​​en esteroides.17, 18 El fármaco ha sido desarrollado en los Países Bajos por Organon, que ahora forma parte de Schering-Plough, que forma parte de Merck. El fármaco es una gamma-ciclodextrina modificada que es soluble en agua pero tiene una cavidad lipofílica que atrapa el NMBA. La formación de este complejo sugammadex/NMBA da como resultado una reducción en la cantidad de NMBA circulante libre, dejando el receptor disponible para unirse a Ach.19 Sugammadex actúa selectivamente contra los NMBA esteroides rocuronio y vecuronio, pero tiene poca o ninguna actividad contra los NMBA no esteroides ( ej., succinilcolina, atracurio, cisatracurio). No hay evidencia de que el sugammadex sea metabolizado; el fármaco se elimina principalmente por vía renal como fármaco inalterado. El fármaco está aprobado en Europa para uso clínico de rutina para revertir el bloqueo neuromuscular inducido por relajantes musculares no despolarizantes esteroides.

En pacientes quirúrgicos, el sugammadex produce una reversión dependiente de la dosis del BNM inducido por rocuronio o vecuronio.20-22 En estudios comparativos, el sugammadex ha demostrado una eficacia superior a los inhibidores de la colinesterasa para la reversión del BNM en varios momentos después de la administración de rocuronio o vecuronio. Esto incluye la reversión de rutina de NMB profunda o moderada y la reversión inmediata de NMB.23-25 Por ejemplo, en la reversión de rutina del BNM profundo, el sugammadex se asoció con una mediana de tiempo 15 veces más corta para la recuperación de la relación T4/T1 a 0,9 en comparación con la neostigmina bajo anestesia con sevoflurano.

Sugamadex es muy bien tolerado sin eventos adversos cardiovasculares o hemodinámicos significativos.26 La disgeusia (sabor metálico o amargo) fue el evento adverso más común, pero esto se observó principalmente en dosis ≥32 mg/kg; solo hubo unos pocos informes de disgeusia en pacientes quirúrgicos que recibieron el fármaco. La edad, el sexo, la raza y el origen étnico no parecen influir en la seguridad del sugamadex.27

Justificación del estudio Sugammadex está registrado en los Países Bajos desde octubre de 2008. Varios anestesiólogos de todo el mundo informaron de forma independiente que los pacientes parecen estar más alertas en la fase temprana de la recuperación después de la reversión del BNM con sugammadex en comparación con la reversión con un inhibidor de la colinesterasa o la recuperación espontánea. Sin embargo, estas observaciones no han sido corroboradas en un estudio clínico.

Se ha demostrado que con una relación TOF de 0,9, es decir, cuando la relajación muscular clínica casi ha desaparecido y el paciente puede ser extubado con seguridad, el 70-80% de los receptores de nicotina aún están bloqueados por el NMBA. Una explicación para el posible aumento del estado de alerta después de la reversión con sugammadex podría ser que el sugammadex revierte este bloqueo de descanso de manera muy eficiente y rápida, lo que da como resultado un rápido retorno del estado de alerta y las funciones cognitivas debido a la activación de las señales entrantes del sistema γ-motor. Debido a que el sugammadex es inerte, es menos probable que un efecto farmacológico desconocido del sugammadex, una ciclodextrina, sea responsable de este supuesto efecto.

El aumento del estado de alerta inmediatamente después de la anestesia tiene un efecto positivo en la seguridad y el bienestar del paciente y permitiría un alta más temprana de la PACU. El alta más temprana contribuye a un uso eficiente de la UCPA en general y podría permitir un alta hospitalaria más temprana para los pacientes que se sometieron a cirugía en el entorno de la guardería, porque cumplen antes los criterios de aptitud física en la calle.

Este estudio piloto ha sido diseñado para evaluar si el sugamadex tiene, en comparación con la neostigmina o el placebo, un efecto positivo en el estado físico de los pacientes en la calle y para evaluar la naturaleza, la magnitud y el tiempo de aparición de este efecto (si lo hay). Se aleatorizarán 30 pacientes en tres grupos de 10 pacientes cada uno (sugammadex, neostigmina/glicopirrolato y sin reversión). Estos números se basan en consideraciones prácticas, ya que no hay datos disponibles para basar un cálculo del tamaño de la muestra. Los datos de este estudio permitirán calcular el tamaño de la muestra para un estudio de eficacia formal con un buen poder estadístico. Si se puede demostrar un supuesto efecto sobre el estado de alerta, también puede valer la pena investigar el mecanismo de acción.

Los investigadores han elegido un diseño de ensayo en el que se utilizará sugammadex para revertir el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio. Sugammadex en el primero, neostigmina/glicopirrolato en el segundo y placebo en el tercer brazo del estudio se administrarán después de la cirugía cuando la función neuromuscular clínica se haya recuperado al nivel de la relación TOF ~ 0,9 (es decir, cuando el 70-80% de la los receptores todavía están ocupados). Se supone que el sugammadex revertirá de manera eficiente y rápida este bloqueo de descanso "subclínico", lo que conducirá a un mayor estado de alerta. Dado que nunca se ha descrito un mayor estado de alerta con el fármaco tradicional neostigmina o con el placebo, no se espera que tengan tal efecto. Las evaluaciones cognitivas posteriores a la cirugía se realizarán 30 minutos después de que se haya alcanzado esta relación TOF. Este primer punto de tiempo de 30 minutos se considera clínicamente relevante. En caso de que un efecto solo pueda demostrarse más tarde, la relevancia se vuelve cuestionable. TOF solo se medirá hasta que alcance aproximadamente 0,9, a partir de entonces solo se evaluarán las funciones cognitivas.

Se ha seleccionado un número limitado de pruebas cognitivas de uso común para evaluar la recuperación y la función psicomotora, incluida la puntuación de Aldrete modificada, la prueba de creación de senderos, la prueba de ala de Maddox y las escalas analógicas visuales. Con estas pruebas debería ser demostrable cualquier efecto positivo del sugamadex sobre la recuperación y el estado de alerta.