Street Fitness u pacjentów chirurgicznych poddawanych znieczuleniu ogólnemu po odwróceniu blokady nerwowo-mięśniowej (SFINX)

Liczba ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych gwałtownie wzrasta. Operacja bez jednego lub kilku noclegów w szpitalu jest doceniana przez większość pacjentów i przynosi znaczne korzyści ekonomiczne i wydajnościowe. Ułatwiają to nowe leki znieczulające i przeciwbólowe o szybszym początku działania oraz krótszym i bardziej niezawodnym czasie działania. Najważniejszym warunkiem udanej operacji ambulatoryjnej jest terminowe wypisanie pacjenta, który w momencie wypisu jest zdolny do powrotu do domu.

Przedwczesne wypisanie ze szpitala pacjentów, u których później wystąpią powikłania pooperacyjne wymagające nieprzewidzianego ponownego przyjęcia do szpitala, nie powinno mieć miejsca. Zmęczenie, nudności, wymioty lub ból mogą opóźnić wypis pacjenta.2 Pacjenci z zaburzeniami psychomotorycznymi mogą być narażeni na wypadki podczas podróży lub w domu.3 Krótkie pobyty są dopuszczalną praktyką tylko wtedy, gdy pacjent może bezpiecznie i komfortowo wrócić do domu przy minimalnych skutkach ubocznych znieczulenia i operacji.

Etapy wybudzania Wybudzanie ze znieczulenia ambulatoryjnego obejmuje odstawienie środków znieczulających, normalizację funkcji fizjologicznych, obserwację pod kątem powikłań medycznych lub chirurgicznych, leczenie doraźnych skutków ubocznych znieczulenia i zabiegu chirurgicznego oraz ostatecznie wypis i powrót do domu.4 Wybudzanie ze znieczulenia można podzielić na trzy główne etapy.

Wczesna rekonwalescencja Przebudzenie i przywrócenie odruchów życiowych. Pośrednia rekonwalescencja Pośrednia rekonwalescencja kliniczna, gotowość do domu. Późne wyzdrowienie Pełne wyleczenie. Powrót do zdrowia psychicznego.

Gotowość do domu i sprawność na ulicy Pośredni powrót do zdrowia oznacza, że ​​pacjent jest gotowy do powrotu do domu (w towarzystwie opiekuna). Street fitness oznacza, że ​​pacjent jest nie tylko gotowy do powrotu do domu, ale także jest w stanie bezpiecznie uczestniczyć w ruchu drogowym.6 Częścią tego jest pełne przywrócenie funkcji poznawczych.

Testy Systemy punktacji opracowane w celu kierowania przeniesieniem ze szpitalnej sali pooperacyjnej na oddział mogą być wykorzystywane do oceny wczesnego powrotu do zdrowia pacjentów ambulatoryjnych. Najczęściej stosowana metoda, opisana przez Aldrete i Kroulik, dostarcza obiektywnych informacji o stanie fizycznym pacjentów przybywających na salę wybudzeń po znieczuleniu7. Ten test został zmodyfikowany w 1995 roku i przypisuje wynik 0, 1 lub 2 do aktywności, oddychania, krążenia, świadomości i natlenienia. Wynik 9 lub 10 wskazuje na adekwatność wczesnego powrotu do zdrowia i umożliwia wypis z oddziału opieki po znieczuleniu (PACU).8 Pośredniego powrotu do gotowości do domu nie można określić jedynie za pomocą testów wczesnego powrotu do zdrowia.9 Chung zasugerował system oceny wyładowań po znieczuleniu (PADSS), który może stanowić wiarygodną miarę powrotu do zdrowia po znieczuleniu.10 PADSS opiera się na parametrach życiowych, poruszaniu się i stanie psychicznym, bólu, nudnościach i wymiotach, krwawieniu chirurgicznym oraz przyjmowaniu i wydalaniu płynów. Kwalifikacje do wypisu obejmują pooperacyjny wynik wypisu wynoszący 9 lub więcej oraz obecność kompetentnej osoby dorosłej, która towarzyszy pacjentowi w domu.

Ocena późnego powrotu do zdrowia (np. gdy pacjent jest gotowy do prowadzenia samochodu lub wznowienia codziennych czynności) wymaga skomplikowanych badań laboratoryjnych, których nie można zastosować w normalnej praktyce klinicznej.11 Do oceny regeneracji zastosowano wiele testów.

System pomiaru wydajności człowieka/podstawowych elementów wydajności (HPM/BEP)® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, USA) gromadzi dane dotyczące wydajności motorycznej. Z modułu HPM do rąk (BEP 1) korzystali m.in. Haavisto.12 BEP 1 to wielofunkcyjny system przeznaczony do pomiaru różnych aspektów kończyny górnej, w tym zdolności wizualnej pamięci przestrzennej, prostego czasu reakcji, wyboru czasu reakcji, szybkości poruszania się, stukania nadgarstkiem i koordynacji. Wiarygodności test-retest testów HPM/BEP zostały szczegółowo opisane przez Kauranena, a rzetelność systemu była akceptowalna.13 Moduł BEP1 obejmuje wizualną pamięć przestrzenną, prosty czas reakcji, czas reakcji jednego wyboru 1 prędkość ruchu, czas reakcji dwóch wyborów 1 prędkość ruchu, szybkość stukania palcem wskazującym, test koordynacji, zastępowanie cyfr i symboli oraz Test skrzydeł Maddoxa.

Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA) są powszechnie stosowane podczas operacji w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej, umożliwienia wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej oraz ułatwienia przebiegu operacji. Chociaż funkcja nerwowo-mięśniowa wraca do zdrowia samoistnie, taka poprawa jest często tylko częściowa. Jednak szybkie i całkowite odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej (NMB) jest pożądane w warunkach chirurgicznych, aby uniknąć resztkowego paraliżu i związanych z nim działań niepożądanych, w tym upośledzenia zachowania motorycznego.

Odwrócenie NMB Tradycyjnie odwrócenie NMB osiągano za pomocą inhibitora cholinoesterazy (np. neostygmina, pirydostygmina, edrofonium), które działają poprzez hamowanie rozkładu ACh w złączu nerwowo-mięśniowym.14 Inhibitory cholinoesterazy, chociaż skuteczne, gdy nastąpiła już pewna poprawa, wiążą się z szeregiem ograniczeń, w tym indukcją cholinergicznych działań niepożądanych (np. bradykardia, skurcz oskrzeli, wydzielina oskrzelowa, skurcze brzucha) i niecałkowite odwrócenie NMB w pewnych okolicznościach.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) ma nowatorskie podejście do szybkiego odwracania NMBA na bazie sterydów.17, 18 Lek został opracowany w Holandii przez firmę Organon, która jest obecnie częścią Schering-Plough, która jest częścią Merck. Lek jest zmodyfikowaną gamma-cyklodekstryną, która jest rozpuszczalna w wodzie, ale ma lipofilową wnękę, która zatrzymuje NMBA. Tworzenie tego kompleksu sugammadeks/NMBA skutkuje zmniejszeniem ilości swobodnie krążącego NMBA, pozostawiając receptor dostępny do wiązania się z Ach.19 Sugammadeks działa selektywnie na steroidowe NMBA, takie jak rokuronium i wekuronium, ale wykazuje niewielką aktywność lub nie ma jej wcale na niesteroidowe NMBA ( np. sukcynylocholina, atrakurium, cisatrakurium). Nie ma dowodów na to, że sugammadeks jest metabolizowany; lek jest wydalany głównie przez nerki w postaci niezmienionej. Lek jest w Europie zatwierdzony do rutynowego stosowania klinicznego w celu odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez steroidowe niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie.

U pacjentów chirurgicznych sugammadeks powoduje zależne od dawki odwrócenie NMB wywołane przez rokuronium lub wekuronium.20-22 W badaniach porównawczych sugammadeks wykazał większą skuteczność niż inhibitory cholinoesterazy w odwracaniu NMB w kilku punktach czasowych po podaniu rokuronium lub wekuronium. Obejmuje to rutynowe odwrócenie głębokiego lub umiarkowanego NMB i natychmiastowe odwrócenie NMB.23-25 Na przykład w rutynowym odwracaniu głębokiego NMB sugammadeks był związany z 15-krotnie krótszym medianą czasu do powrotu stosunku T4/T1 do 0,9 w porównaniu z neostygminą pod znieczuleniem sewofluranem.

Sugammadeks jest bardzo dobrze tolerowany i nie powoduje istotnych zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego ani hemodynamicznego.26 Najczęstszym działaniem niepożądanym były zaburzenia smaku (metaliczny lub gorzki posmak), ale obserwowano je głównie po dawkach ≥32 mg/kg mc.; było tylko kilka doniesień o zaburzeniach smaku u pacjentów chirurgicznych otrzymujących lek. Wiek, płeć, rasa i pochodzenie etniczne nie wydają się mieć wpływu na bezpieczeństwo sugammadeksu.27

Uzasadnienie badania Sugammadex jest zarejestrowany w Holandii od października 2008 roku. Kilku anestezjologów z całego świata niezależnie zgłosiło, że pacjenci wydają się być bardziej czujni we wczesnej fazie zdrowienia po odwróceniu NMB za pomocą sugammadeksu w porównaniu do odwrócenia za pomocą inhibitora cholinoesterazy lub samoistnego powrotu do zdrowia. Jednak obserwacje te nie zostały potwierdzone w badaniu klinicznym.

Udowodniono, że przy współczynniku TOF równym 0,9, tj. gdy kliniczne rozluźnienie mięśni prawie zanikło i pacjent może być bezpiecznie ekstubowany, 70-80% receptorów nikotynowych jest nadal blokowanych przez NMBA. Wyjaśnieniem możliwego wzrostu czujności po odwróceniu za pomocą sugammadeksu może być to, że sugammadeks bardzo skutecznie i szybko odwraca tę blokadę spoczynkową, powodując szybki powrót czujności i funkcji poznawczych w wyniku pobudzenia przez sygnały napływające z układu motorycznego γ. Ponieważ sugammadeks jest obojętny, jest mniej prawdopodobne, że za rzekome działanie odpowiada nieznane działanie farmakologiczne sugammadeksu, cyklodekstryny.

Wzmożona czujność bezpośrednio po znieczuleniu pozytywnie wpływa na bezpieczeństwo i samopoczucie pacjenta oraz umożliwia wcześniejsze wypisy z PACU. Wcześniejszy wypis przyczynia się ogólnie do efektywnego wykorzystania PACU i może pozwolić na wcześniejszy wypis ze szpitala pacjentom, którzy przeszli operację w przedszkolu, ponieważ szybciej spełniają kryteria sprawności ulicznej.

To badanie pilotażowe zostało zaprojektowane w celu oceny, czy sugammadeks rzeczywiście ma, w porównaniu z neostygminą lub placebo, pozytywny wpływ na sprawność uliczną pacjentów oraz w celu oceny charakteru, nasilenia i czasu wystąpienia tego efektu (jeśli występuje). 30 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do trzech grup po 10 pacjentów w każdej (sugammadeks, neostygmina/glikopirolan i brak odwrócenia). Liczby te opierają się na względach praktycznych, ponieważ nie ma dostępnych danych, na których można by oprzeć obliczenie wielkości próby. Dane z tego badania umożliwią obliczenie wielkości próby dla formalnego badania skuteczności o dobrej mocy. Jeśli można wykazać domniemany wpływ na czujność, warto zbadać również mechanizm działania.

Badacze wybrali projekt badania, w którym sugammadeks zostanie zastosowany do odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez rokuronium. Sugammadeks w pierwszym ramieniu, neostygmina/glikopirolan w drugim ramieniu i placebo w trzecim ramieniu badania zostaną podane po zabiegu chirurgicznym, gdy kliniczna funkcja nerwowo-mięśniowa wróci do poziomu wskaźnika TOF ~ 0,9 (tj. gdy 70-80% receptory są nadal zajęte). Przypuszcza się, że sugammadeks skutecznie i szybko zniesie tę „subkliniczną” blokadę spoczynkową, prowadząc do wzmożonej czujności. Ponieważ nigdy nie opisano wyższej czujności w przypadku tradycyjnego leku neostygminy lub placebo, nie można oczekiwać, że będą one miały taki efekt. Pooperacyjne oceny funkcji poznawczych zostaną przeprowadzone 30 minut po osiągnięciu tego stosunku TOF. Ten pierwszy punkt czasowy 30 minut jest uważany za istotny klinicznie. W przypadku, gdy efekt można wykazać dopiero później, znaczenie staje się wątpliwe. TOF będzie mierzony tylko do momentu, gdy osiągnie około 0,9, po czym oceniane będą tylko funkcje poznawcze.

Wybrano ograniczoną liczbę powszechnie stosowanych testów poznawczych do oceny regeneracji i funkcji psychomotorycznych, w tym Zmodyfikowany wynik Aldrete, test tworzenia szlaków, test skrzydeł Maddoxa i wizualne skale analogowe. Za pomocą tych testów należy wykazać jakikolwiek pozytywny wpływ sugammadeksu na powrót do zdrowia i czujność.