Street Fitness kirurgisissa potilaissa, joille tehdään yleinen anestesia hermo-lihassalkun kumoamisen jälkeen (SFINX)

Ambulatoristen kirurgisten toimenpiteiden määrä kasvaa nopeasti. Useimmat potilaat arvostavat leikkausta ilman yhtä tai useampaa yöpymistä sairaalassa, ja sillä on huomattavia taloudellisia ja tehokkuusetuja. Sitä helpottavat uudet anestesia- ja kipulääkkeet, jotka alkavat nopeammin ja joiden vaikutusaika on lyhyempi ja luotettavampi. Onnistuneen ambulatorisen leikkauksen tärkein edellytys on potilaan oikea-aikainen kotiuttaminen, joka on kotiutushetkellä kunnossa.

Varhainen kotiuttaminen Potilaiden, joilla on myöhemmin leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, jotka edellyttävät odottamatonta sairaalahoitoa, ei pitäisi vapautua. Väsymys, pahoinvointi, oksentelu tai kipu voivat viivästyttää potilaan kotiutumista.2 Potilaat, joilla on psykomotorinen vajaatoiminta, voivat olla alttiita tapaturmille matkoilla tai kotona.3 Lyhyt oleskelu on hyväksyttävää vain, jos potilas voi palata kotiin turvallisesti ja mukavasti ilman, että anestesian ja leikkauksen sivuvaikutukset ovat vähäisiä.

Toipumisvaiheet Toipuminen avopuudutuksessa sisältää anestesia-aineiden häviämisen, fysiologisten toimintojen normalisoinnin, lääketieteellisten tai kirurgisten komplikaatioiden tarkkailun, anestesian ja leikkauksen välittömien sivuvaikutusten hoidon ja lopulta kotiutuksen ja kotiinpaluun.4 Anestesiasta toipuminen voidaan jakaa kolmeen päävaiheeseen.

Varhainen toipuminen Elintärkeiden refleksien herääminen ja palautuminen. Keskitason toipuminen Kliininen keskitaso, kotivalmius. Myöhäinen toipuminen Täysi palautuminen. Psykologinen palautuminen.

Kotivalmius ja katukunto Keskitasoinen toipuminen tarkoittaa, että potilas on valmis lähtemään kotiin (hoitajan seurassa). Katukunto tarkoittaa, että potilas ei ole vain valmis lähtemään kotiin, vaan pystyy myös osallistumaan turvallisesti liikenteeseen.6 Osa tästä on kognitiivisten toimintojen täydellinen palautuminen.

Testit Pisteytysjärjestelmiä, jotka on kehitetty ohjaamaan siirtymistä sairaalan toipumishuoneesta osastolle, voidaan käyttää ambulatoristen kirurgisten potilaiden varhaisen toipumisen arvioimiseen. Yleisimmin käytetty Aldreten ja Kroulikin kuvaama menetelmä antaa objektiivista tietoa anestesian jälkeen toipumishuoneeseen saapuvien potilaiden fyysisestä tilasta.7 Tätä testiä muutettiin vuonna 1995, ja se antaa aktiivisuuden, hengityksen, verenkierron, tajunnan ja hapetuksen arvosanaksi 0, 1 tai 2. Pistemäärä 9 tai 10 osoittaa riittävän varhaisen toipumisen ja mahdollistaa kotiutuksen postinestesian hoitoyksiköstä (PACU).8 Välipalautumista kotivalmiuteen ei voida määrittää vain varhaispalautustesteillä.9 Chung ehdotti anestesian jälkeistä pisteytysjärjestelmää (PADSS), joka voi tarjota luotettavan mittarin anestesian palautumisesta.10 PADSS perustuu elintoimintoihin, liikkumiseen ja henkiseen tilaan, kipuun, pahoinvointiin ja oksenteluun, kirurgiseen verenvuotoon sekä nesteen saantiin ja ulostuloon. Kotiuttamiseen vaaditaan vähintään 9 pistettä leikkauksen jälkeen ja pätevän aikuisen läsnäolo potilaan mukana.

Myöhäisen toipumisen arviointi (esim. kun potilas on valmis ajamaan autoa tai palaamaan normaaliin päivittäiseen toimintaan) vaatii pitkälle kehitettyjä laboratoriotutkimuksia, joita ei voida käyttää normaalissa kliinisessä käytännössä.11 Toipumisen arvioimiseksi on käytetty monia testejä.

Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP) -järjestelmä® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, USA) kerää moottorin suorituskykyä koskevia tietoja. HPM-moduulia käsille (BEP 1) ovat käyttäneet mm. Haavisto.12 BEP 1 on monitoimijärjestelmä, joka on suunniteltu mittaamaan yläraajojen eri näkökohtia, mukaan lukien visuaalisen spatiaalisen muistin kapasiteetti, yksinkertainen reaktioaika, valittu reaktioaika, liikenopeus, ranteen napauttaminen ja koordinaatio. Kauranen kuvasi HPM/BEP-testien testi-uudelleentestausluotettavuudet yksityiskohtaisesti ja järjestelmän luotettavuus oli hyväksyttävä.13 BEP1-moduuli sisältää visuaalisen tilamuistikapasiteetin, yksinkertaisen reaktioajan, yhden valinnan reaktioajan 1 liikenopeuden, kaksivalintaisen reaktioajan 1 liikenopeuden, etusormen napautuksen nopeuden, koordinaatiotestin, numerosymbolien korvaamisen ja Maddox Wing -testi.

Neuromuskulaariset salpaajat Neuromuskulaarisia salpaavia aineita (NMBA) käytetään yleisesti leikkauksen aikana helpottamaan endotrakeaalista intubaatiota, mahdollistamaan avustettu tai kontrolloitu ventilaatio ja mahdollistamaan leikkauksen kulku helposti. Vaikka neuromuskulaarinen toiminta palautuu spontaanisti, tällainen palautuminen on usein vain osittainen. Neuromuskulaarisen salpauksen (NMB) nopea ja täydellinen kumoaminen on kuitenkin toivottavaa kirurgisessa ympäristössä jäännöshalvauksen ja siihen liittyvien haittavaikutusten, muun muassa heikentyneen motorisen käyttäytymisen, välttämiseksi.

NMB:n kumoaminen Perinteisesti NMB:n kumoaminen on saatu aikaan koliiniesteraasi-inhibiittorilla (esim. neostigmiini, pyridostigmiini, edrofonium), joka toimii estämällä ACh:n hajoamista hermo-lihasliitoksessa.14 Vaikka koliiniesteraasi-inhibiittorit ovat tehokkaita, kun jonkin verran toipumista on jo tapahtunut, niihin liittyy useita rajoituksia, mukaan lukien kolinergisten haittatapahtumien induktio (esim. bradykardia, bronkospasmi, keuhkoputken eritteet, vatsakrampit) ja NMB:n epätäydellinen palautuminen tietyissä olosuhteissa.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) tarjoaa uudenlaisen lähestymistavan steroidipohjaisten NMBA:iden nopeaan kumoamiseen.17, 18 Lääkkeen on kehittänyt Alankomaissa Organon, joka on nyt osa Schering-Ploughia, joka on osa Merckiä. Lääke on modifioitu gamma-syklodekstriini, joka on vesiliukoinen, mutta jossa on lipofiilinen ontelo, joka vangitsee NMBA:n. Tämän sugammadeksi/NMBA-kompleksin muodostuminen vähentää vapaasti kiertävän NMBA:n määrää, jolloin reseptori vapautuu sitoutumaan Ach:iin.19 Sugammadeksi vaikuttaa selektiivisesti steroideihin kuuluvia NMBA:ita rokuroniumia ja vekuronia vastaan, mutta sillä on vähän tai ei ollenkaan aktiivisuutta ei-steroidisia NMBA:ita vastaan ​​( esim. sukkinyylikoliini, atrakurium, sisatrakurium). Sugammadeksin metaboloitumisesta ei ole näyttöä; lääke eliminoituu ensisijaisesti munuaisten kautta muuttumattomana lääkkeenä. Lääke on Euroopassa hyväksytty rutiininomaiseen kliiniseen käyttöön steroidisten ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien aiheuttaman neuromuskulaarisen salpauksen kumoamiseksi.

Leikkauspotilailla sugammadeksi aiheuttaa rokuronin tai vekuronin indusoiman NMB:n annoksesta riippuvan kumoamisen.20-22 Vertailevissa tutkimuksissa sugammadeksi on osoittanut tehokkaampaa kuin koliiniesteraasin estäjät NMB:n kumoamisessa useissa kohdissa rokuronin tai vekuronin annon jälkeen. Tämä sisältää rutiininomaisen syvän tai kohtalaisen NMB:n kumoamisen ja välittömän NMB.23-25:n kumoamisen Esimerkiksi syvän NMB:n rutiininomaisessa kumoamisessa sugammadeksilla oli 15 kertaa lyhyempi mediaaniaika T4/T1-suhteen palautumiseen arvoon 0,9 verrattuna neostigmiiniin sevofluraanipuudutuksessa.

Sugammadex on erittäin hyvin siedetty ilman merkittäviä kardiovaskulaarisia tai hemodynaamisia haittavaikutuksia.26 Dysgeusia (metallinen tai karvas maku) oli yleisin haittatapahtuma, mutta tämä havaittiin ensisijaisesti annoksilla ≥ 32 mg/kg; lääkettä saaneilla kirurgisilla potilailla oli vain muutamia ilmoituksia dysgeusiasta. Ikä, sukupuoli, rotu ja etnisyys eivät näytä vaikuttavan sugammadeksin turvallisuuteen.27

Tutkimuksen perustelut Sugammadex on rekisteröity Alankomaissa lokakuusta 2008 lähtien. Useat anestesiologit eri puolilta maailmaa ovat raportoineet itsenäisesti, että potilaat näyttävät olevan valppaampia toipumisen alkuvaiheessa NMB:n kumoamisen jälkeen sugammadeksilla verrattuna kumoamiseen koliiniesteraasi-inhibiittorilla tai spontaaniin toipumiseen. Näitä havaintoja ei kuitenkaan ole vahvistettu kliinisissä tutkimuksissa.

On todistettu, että TOF-suhteella 0,9 eli kun kliininen lihasrelaksaatio on melkein kadonnut ja potilas voidaan turvallisesti ekstuboida, NMBA estää edelleen 70-80 % nikotiinireseptoreista. Selitys vireyden mahdolliselle lisääntymiselle sugammadeksilla kääntämisen jälkeen voisi olla se, että sugammadex kumoaa tämän lepoeston erittäin tehokkaasti ja nopeasti, mikä johtaa valppauden ja kognitiivisten toimintojen nopeaan palautumiseen γ-motorisesta järjestelmästä tulevien signaalien aiheuttaman kiihottumisen vuoksi. Koska sugammadeksi on inertti, on vähemmän todennäköistä, että sugammadeksin, syklodekstriinin, tuntematon farmakologinen vaikutus on vastuussa tästä oletetusta vaikutuksesta.

Lisääntynyt valppaus välittömästi anestesian jälkeen vaikuttaa positiivisesti potilaan turvallisuuteen ja hyvinvointiin ja mahdollistaisi nopeamman kotiutumisen PACU:sta. Aikaisempi kotiuttaminen edistää PACU:n tehokasta käyttöä yleensä ja saattaa mahdollistaa aikaisemman sairaalasta kotiutumisen potilaille, jotka joutuivat leikkaukseen päiväkodissa, koska he täyttävät katukuntoisuuskriteerit aikaisemmin.

Tämä pilottitutkimus on suunniteltu arvioimaan, onko sugammadeksilla todellakin positiivinen vaikutus potilaiden katukuntoon verrattuna neostigmiiniin tai lumelääkkeeseen, ja arvioida tämän vaikutuksen luonne, suuruus ja alkamisaika (jos sellainen on). 30 potilasta satunnaistetaan kolmeen 10 potilaan ryhmään (sugammadeksi, neostigmiini/glykopyrrolaatti ja ei peruuttamista). Nämä luvut perustuvat käytännön näkökohtiin, koska käytettävissä ei ole dataa, johon otoskoon laskeminen perustuisi. Tämän tutkimuksen tiedot mahdollistavat otoskoon laskennan muodollista, tehokasta tehokkuustutkimusta varten. Jos oletettu vaikutus valppauteen voidaan osoittaa, voi olla syytä tutkia myös vaikutusmekanismia.

Tutkijat ovat valinneet tutkimussuunnitelman, jossa sugammadeksia käytetään rokuronin aiheuttaman hermo-lihassalpauksen kumoamiseen. Sugammadeksi ensimmäisessä, neostigmiini/glykopyrrolaatti toisessa ja lumelääke kolmannessa tutkimusryhmässä annetaan leikkauksen jälkeen, kun kliininen hermo-lihastoiminto on palautunut TOF-suhteen tasolle ~ 0,9 (eli kun 70-80 % reseptorit ovat edelleen varattuina). Sugammadexin oletetaan kumoavan tehokkaasti ja nopeasti tämän "subkliinisen" lepoeston, mikä lisää valppautta. Koska parempaa valppautta ei ole koskaan kuvattu perinteisestä lääkkeestä neostigmiinistä tai lumelääkkeestä, ei niillä odoteta olevan tällaista vaikutusta. Leikkauksen jälkeiset kognitiiviset arvioinnit suoritetaan 30 minuuttia sen jälkeen, kun tämä TOF-suhde on saavutettu. Tätä ensimmäistä 30 minuutin ajankohtaa pidetään kliinisesti merkityksellisenä. Jos vaikutus voidaan osoittaa vasta myöhemmin, relevanssi tulee kyseenalaiseksi. TOF mitataan vain, kunnes se saavuttaa noin 0,9, sen jälkeen vain kognitiiviset toiminnot arvioidaan.

Rajoitettu määrä yleisesti käytettyjä kognitiivisia testejä on valittu arvioimaan palautumista ja psykomotorisia toimintoja, mukaan lukien Modified Aldrete Score, jäljentekotesti, Maddox-siipitesti ja visuaaliset analogiset asteikot. Näillä testeillä sugammadeksin positiivisen vaikutuksen palautumiseen ja valppauteen pitäisi olla osoitettavissa.