Fitness dans la rue chez les patients chirurgicaux sous anesthésie générale après l'inversion du blocage neuromusculaire (SFINX)

Le nombre d'interventions chirurgicales ambulatoires augmente rapidement. La chirurgie sans une ou plusieurs nuitées à l'hôpital est appréciée par la plupart des patients et présente des avantages économiques et d'efficacité considérables. Elle est facilitée par de nouveaux médicaments anesthésiques et antalgiques d'action plus rapide et de durée d'action plus courte et plus fiable. La sortie en temps opportun d'un patient qui, au moment de sa sortie, est apte à rentrer chez lui est primordiale pour une chirurgie ambulatoire réussie.

Sortie précoce La sortie des patients, qui présentent plus tard des complications postopératoires nécessitant une réadmission imprévue à l'hôpital, ne devrait pas avoir lieu. La fatigue, les nausées, les vomissements ou la douleur peuvent retarder la sortie du patient.2 Les patients souffrant de troubles psychomoteurs peuvent être sujets aux accidents en voyage ou à domicile.3 Les courts séjours ne sont une pratique acceptable que si le patient peut rentrer chez lui en toute sécurité et confortablement avec un minimum d'effets secondaires de l'anesthésie et de la chirurgie.

Étapes de la récupération La récupération après une anesthésie ambulatoire comprend la dissipation des agents anesthésiques, la normalisation de la fonction physiologique, l'observation des complications médicales ou chirurgicales, le traitement des effets secondaires immédiats de l'anesthésie et de la chirurgie et, finalement, la sortie et le retour à domicile.4 La récupération de l'anesthésie peut être divisée en trois étapes principales.

Récupération précoce Réveil et récupération des réflexes vitaux. Récupération intermédiaire Récupération clinique intermédiaire, préparation à la maison. Récupération tardive Récupération complète. Récupération psychologique.

Préparation à domicile et remise en forme dans la rue La récupération intermédiaire implique que le patient est prêt à rentrer chez lui (accompagné d'un soignant). La forme physique de la rue signifie que le patient est non seulement prêt à rentrer chez lui, mais qu'il est également capable de prendre part à la circulation en toute sécurité.6 Une partie de cela est la récupération complète des fonctions cognitives.

Tests Les systèmes de notation développés pour guider le transfert de la salle de réveil de l'hôpital au service peuvent être utilisés pour évaluer le rétablissement précoce des patients en chirurgie ambulatoire. La méthode la plus couramment utilisée, décrite par Aldrete et Kroulik, fournit des informations objectives sur la condition physique des patients arrivant en salle de réveil après anesthésie.7 Ce test a été modifié en 1995 et attribue une note de 0, 1 ou 2 à l'activité, la respiration, la circulation, la conscience et l'oxygénation. Un score de 9 ou 10 indique l'adéquation de la récupération précoce et permet la sortie de l'unité de soins post-anesthésiques (USPA).8 La récupération intermédiaire vers la préparation à la maison ne peut pas être déterminée uniquement avec des tests de récupération précoce.9 Chung a suggéré un système de notation de décharge post-anesthésique (PADSS), qui peut fournir une mesure fiable de la récupération anesthésique.10 Le PADSS est basé sur les signes vitaux, la marche et l'état mental, la douleur, les nausées et les vomissements, les saignements chirurgicaux et l'apport et la sortie de liquide. Les qualifications pour la sortie comprennent un score de sortie postopératoire de 9 ou plus et la présence d'un adulte compétent pour accompagner le patient à la maison.

L'évaluation de la récupération tardive (par exemple, lorsque le patient est prêt à conduire une voiture ou à reprendre ses activités quotidiennes normales) nécessite des tests de laboratoire sophistiqués qui ne peuvent pas être utilisés dans la pratique clinique normale.11 De nombreux tests ont été appliqués pour évaluer la récupération.

Le système Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP)® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, États-Unis) recueille des données sur les performances motrices. Le module HPM pour les mains (BEP 1) a été utilisé par ex. Haavisto.12 BEP 1 est un système multifonction conçu pour mesurer différents aspects du membre supérieur, y compris la capacité de mémoire spatiale visuelle, le temps de réaction simple, le temps de réaction de choix, la vitesse de mouvement, le tapotement du poignet et la coordination. Les fiabilités test-retest des tests HPM/BEP ont été décrites en détail par Kauranen, et la fiabilité du système était acceptable.13 Le module BEP1 comprend la capacité de mémoire spatiale visuelle, le temps de réaction simple, le temps de réaction à un choix 1 vitesse de mouvement, le temps de réaction à deux choix 1 vitesse de mouvement, la vitesse de tapotement de l'index, le test de coordination, la substitution chiffre-symbole et le Essai Maddox Wing.

Agents bloquants neuromusculaires Les agents bloquants neuromusculaires (NMBA) sont couramment utilisés pendant la chirurgie pour faciliter l'intubation endotrachéale, permettre une ventilation assistée ou contrôlée et faciliter le déroulement de la chirurgie. Bien que la fonction neuromusculaire se rétablisse spontanément, cette récupération n'est souvent que partielle. Cependant, une inversion rapide et complète du blocage neuromusculaire (NMB) est souhaitable dans le cadre chirurgical pour éviter la paralysie résiduelle et les effets indésirables associés, parmi lesquels un comportement moteur altéré.

Inversion du NMB Traditionnellement, l'inversion du NMB a été accomplie avec un inhibiteur de la cholinestérase (par ex. néostigmine, pyridostigmine, édrophonium) qui agit en inhibant la dégradation de l'ACh dans la jonction neuromusculaire.14 Bien qu'ils soient efficaces une fois qu'une certaine récupération a déjà eu lieu, les inhibiteurs de la cholinestérase sont associés à un certain nombre de limitations, notamment l'induction d'événements indésirables cholinergiques (par ex. bradycardie, bronchospasme, sécrétions bronchiques, crampes abdominales) et inversion incomplète du NMB dans certaines circonstances.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) a une nouvelle approche pour l'inversion rapide des NMBA à base de stéroïdes.17, 18 Le médicament a été développé aux Pays-Bas par Organon, qui fait maintenant partie de Schering-Plough, qui fait partie de Merck. Le médicament est une gamma-cyclodextrine modifiée qui est soluble dans l'eau mais qui a une cavité lipophile qui emprisonne le NMBA. La formation de ce complexe sugammadex/NMBA entraîne une réduction de la quantité de NMBA circulant librement, laissant le récepteur disponible pour se lier à Ach.19 ex., succinylcholine, atracurium, cisatracurium). Il n'y a aucune preuve que le sugammadex soit métabolisé ; le médicament est principalement éliminé par voie rénale sous forme inchangée. Le médicament est approuvé en Europe pour une utilisation clinique de routine pour inverser le blocage neuromusculaire induit par les relaxants musculaires stéroïdiens non dépolarisants.

Chez les patients chirurgicaux, le sugammadex produit une inversion dose-dépendante du NMB induit par le rocuronium ou le vécuronium.20-22 Dans des études comparatives, le sugammadex a démontré une efficacité supérieure aux inhibiteurs de la cholinestérase pour l'inversion du NMB à plusieurs moments après l'administration de rocuronium ou de vécuronium. Cela comprend l'inversion de routine du NMB profond ou modéré et l'inversion immédiate du NMB.23-25 Par exemple, dans l'inversion de routine du NMB profond, le sugammadex a été associé à un temps médian de récupération du rapport T4/T1 15 fois plus court à 0,9 par rapport à la néostigmine sous anesthésie au sévoflurane.

Le sugammadex est très bien toléré, sans effets indésirables cardiovasculaires ou hémodynamiques importants.26 La dysgueusie (goût métallique ou amer) était l'événement indésirable le plus courant, mais elle a été principalement observée à des doses ≥ 32 mg/kg ; il n'y a eu que quelques rapports de dysgueusie chez des patients chirurgicaux recevant le médicament. L'âge, le sexe, la race et l'origine ethnique ne semblent pas influencer la sécurité du sugammadex.27

Justification de l'étude Le Sugammadex est enregistré aux Pays-Bas depuis octobre 2008. Plusieurs anesthésistes du monde entier ont rapporté de manière indépendante que les patients semblent être plus alertes dans la phase précoce de récupération après l'inversion du NMB avec le sugammadex par rapport à l'inversion avec un inhibiteur de la cholinestérase ou la récupération spontanée. Cependant, ces observations n'ont pas été étayées par une étude clinique.

Il a été prouvé qu'à un rapport TOF de 0,9, c'est-à-dire lorsque la relaxation musculaire clinique a presque disparu et que le patient peut être extubé en toute sécurité, 70 à 80 % des récepteurs nicotiniques sont encore bloqués par le NMBA. Une explication de l'augmentation possible de la vigilance après inversion avec le sugammadex pourrait être que le sugammadex inverse très efficacement et rapidement ce blocus de repos, entraînant un retour rapide de la vigilance et des fonctions cognitives en raison d'une excitation des signaux entrants du système moteur γ. Étant donné que le sugammadex est inerte, il est moins probable qu'un effet pharmacologique inconnu du sugammadex, une cyclodextrine, soit responsable de cet effet supposé.

Une vigilance accrue immédiatement après l'anesthésie a un effet positif sur la sécurité et le bien-être du patient et permettrait une sortie plus rapide de la salle de réveil. Une sortie plus précoce contribue à une utilisation efficace de la salle de réveil en général et pourrait permettre une sortie plus précoce de l'hôpital pour les patients qui ont subi une intervention chirurgicale en garderie, car ils répondent plus tôt aux critères de condition physique dans la rue.

Cette étude pilote a été conçue pour évaluer si le sugammadex a effectivement, par rapport à la néostigmine ou au placebo, un effet positif sur la condition physique des patients et pour évaluer la nature, l'ampleur et le moment de l'apparition de cet effet (le cas échéant). 30 patients seront randomisés en trois groupes de 10 patients chacun (sugammadex, néostigmine/glycopyrrolate et pas d'inversion). Ces chiffres sont basés sur des considérations pratiques, car il n'y a pas de données disponibles sur lesquelles fonder un calcul de taille d'échantillon. Les données de cette étude permettront un calcul de la taille de l'échantillon pour une étude d'efficacité formelle de grande puissance. Si un effet supposé sur la vigilance peut être démontré, il peut être intéressant d'étudier également le mécanisme d'action.

Les chercheurs ont opté pour une conception d'essai dans laquelle le sugammadex sera utilisé pour inverser le blocage neuromusculaire induit par le rocuronium. Le sugammadex dans le premier, la néostigmine/glycopyrrolate dans le second et le placebo dans le troisième bras de l'étude seront administrés après la chirurgie lorsque la fonction neuromusculaire clinique aura récupéré le niveau du rapport TOF ~ 0,9 (c'est-à-dire lorsque 70 à 80 % de la les récepteurs sont encore occupés). Il est supposé que le sugammadex renversera efficacement et rapidement ce blocage de repos "subclinique", conduisant à une vigilance accrue. Étant donné qu'une vigilance plus élevée n'a jamais été décrite avec le médicament traditionnel néostigmine ou avec un placebo, on ne s'attend pas à ce qu'ils aient un tel effet. Les évaluations cognitives post-opératoires seront réalisées 30 minutes après que ce rapport TOF aura été atteint. Ce premier point temporel de 30 minutes est considéré comme cliniquement pertinent. Dans le cas où un effet ne peut être démontré que plus tard, la pertinence devient discutable. Le TOF ne sera mesuré que jusqu'à ce qu'il atteigne environ 0,9, après quoi seules les fonctions cognitives seront évaluées.

Un nombre limité de tests cognitifs couramment utilisés ont été sélectionnés pour évaluer la récupération et la fonction psychomotrice, notamment le score d'Aldrete modifié, le test de création de piste, le test d'aile Maddox et des échelles visuelles analogiques. Avec ces tests, tout effet positif du sugammadex sur la récupération et la vigilance doit être démontrable.