Уличный фитнес у хирургических больных, подвергающихся общей анестезии после купирования нервно-мышечной блокады (SFINX)

Количество амбулаторных оперативных вмешательств быстро растет. Хирургия без одной или нескольких ночей в стационаре нравится большинству пациентов и имеет значительные экономические и эффективные преимущества. Этому способствуют новые анестетики и анальгетики с более быстрым началом и более короткой и надежной продолжительностью действия. Первостепенное значение для успешной амбулаторной хирургии имеет своевременная выписка больного, который к моменту выписки готов к выписке домой.

Ранняя выписка Выписка пациентов, у которых впоследствии возникают послеоперационные осложнения, требующие непредвиденной повторной госпитализации, не должна происходить. Усталость, тошнота, рвота или боль могут задержать выписку пациента.2 Пациенты с психомоторными нарушениями могут быть подвержены несчастным случаям во время путешествий или дома.3 Кратковременное пребывание является приемлемой практикой, только если пациент может безопасно и комфортно вернуться домой с минимальными побочными эффектами от анестезии и операции.

Стадии восстановления Восстановление после амбулаторной анестезии включает в себя отмену анестетиков, нормализацию физиологических функций, наблюдение за медицинскими или хирургическими осложнениями, лечение непосредственных побочных эффектов анестезии и операции и, в конечном итоге, выписку и возвращение домой.4 Выход из наркоза можно разделить на три основных этапа.

Раннее восстановление. Пробуждение и восстановление жизненно важных рефлексов. Промежуточное выздоровление Промежуточное клиническое выздоровление, домашняя готовность. Позднее выздоровление Полное выздоровление. Психологическое восстановление.

Готовность к дому и фитнес на улице Промежуточное восстановление предполагает, что пациент готов отправиться домой (в сопровождении лица, осуществляющего уход). Уличный фитнес означает, что пациент не только готов вернуться домой, но и способен безопасно участвовать в дорожном движении6. Частью этого является полное восстановление когнитивных функций.

Тесты Системы оценки, разработанные для управления переводом из послеоперационной палаты в палату, могут использоваться для оценки раннего выздоровления амбулаторных хирургических пациентов. Наиболее часто используемый метод, описанный Aldrete и Kroulik, дает объективную информацию о физическом состоянии пациентов, поступающих в послеоперационную палату после анестезии.7 Этот тест был изменен в 1995 году и присваивает 0, 1 или 2 балла активности, дыханию, кровообращению, сознанию и оксигенации. Оценка 9 или 10 указывает на адекватность раннего восстановления и возможность выписки из отделения посленаркозной помощи (PACU).8 Промежуточное восстановление до готовности к дому нельзя определить только с помощью тестов на раннее восстановление.9 Чанг предложил систему оценки выписки после анестезии (PADSS), которая может обеспечить надежную меру восстановления после анестезии.10 PADSS основан на жизненно важных показателях, состоянии передвижения и психическом состоянии, боли, тошноте и рвоте, хирургическом кровотечении и потреблении и выходе жидкости. Квалификация для выписки включает послеоперационную выписку из 9 или более баллов и присутствие дееспособного взрослого, который будет сопровождать пациента домой.

Оценка позднего выздоровления (например, когда пациент готов водить машину или возобновить обычную повседневную деятельность) требует сложных лабораторных тестов, которые нельзя использовать в обычной клинической практике.11 Многие тесты были применены для оценки восстановления.

Система Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP)® (Human Performance Measurement, Inc, Арлингтон, Техас, США) собирает данные о двигательных характеристиках. Модуль HPM для рук (BEP 1) использовался, например. Хаависто.12 BEP 1 — это многофункциональная система, предназначенная для измерения различных аспектов верхней конечности, включая объем зрительной пространственной памяти, время простой реакции, время реакции выбора, скорость движения, постукивание запястьем и координацию. Надежность тестов HPM/BEP при повторном тестировании была подробно описана Каураненом, и надежность системы была приемлемой.13 Модуль BEP1 включает объем визуальной пространственной памяти, простое время реакции, время реакции с одним выбором 1 скорость движения, время реакции с двумя вариантами 1 скорость движения, скорость постукивания указательным пальцем, тест на координацию, замену цифры на символ и тест на координацию. Тест Крыла Мэддокса.

Агенты, блокирующие нервно-мышечную передачу Агенты, блокирующие нервно-мышечную передачу (НМБА), обычно используются во время операции для облегчения эндотрахеальной интубации, обеспечения вспомогательной или контролируемой вентиляции и облегчения хирургического вмешательства. Хотя нервно-мышечная функция восстанавливается спонтанно, такое восстановление часто является лишь частичным. Однако в хирургических условиях желательно быстрое и полное устранение нервно-мышечной блокады (НМБ), чтобы избежать остаточного паралича и связанных с ним неблагоприятных исходов, среди которых нарушение двигательного поведения.

Реверсия НМБ Традиционно реверсия НМБ достигается с помощью ингибитора холинэстеразы (например, неостигмин, пиридостигмин, эдрофоний), который действует путем ингибирования распада ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе.14 Хотя ингибиторы холинэстеразы эффективны после некоторого восстановления, они связаны с рядом ограничений, включая индукцию холинергических нежелательных явлений (например, брадикардия, бронхоспазм, бронхиальный секрет, спазмы в животе) и неполное купирование НМБ при определенных обстоятельствах.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) представляет собой новый подход к быстрому обращению вспять стероидных миорелаксантов.17, 18 Препарат был разработан в Нидерландах компанией Organon, которая сейчас является частью Schering-Plough, входящей в состав Merck. Препарат представляет собой модифицированный гамма-циклодекстрин, растворимый в воде, но имеющий липофильную полость, которая захватывает NMBA. Формирование этого комплекса сугаммадекс/NMBA приводит к уменьшению количества свободно циркулирующего NMBA, оставляя рецептор доступным для связывания с Ach19. Сугаммадекс действует избирательно против стероидных NMBA рокурония и векурония, но практически не имеет активности в отношении нестероидных NMBA. например, сукцинилхолин, атракурий, цисатракурий). Нет никаких доказательств того, что сугаммадекс метаболизируется; препарат в основном выводится через почки в неизмененном виде. Препарат одобрен в Европе для рутинного клинического применения для снятия нервно-мышечной блокады, вызванной стероидными недеполяризующими миорелаксантами.

У хирургических больных сугаммадекс вызывает дозозависимую реверсию НМБ, индуцированную рокуронием или векуронием.20-22 В сравнительных исследованиях сугаммадекс продемонстрировал более высокую эффективность, чем ингибиторы холинэстеразы, в отношении реверсии НМБ в несколько моментов времени после введения рокурония или векурония. Это включает рутинную реверсию глубокого или умеренного миорелаксанта и немедленную реверсию миорелаксанта23-25. Например, при рутинном купировании глубокого НМБ сугаммадекс ассоциировался с 15-кратно более коротким медианным временем восстановления соотношения Т4/Т1 до 0,9 по сравнению с неостигмином под анестезией севофлураном.

Сугаммадекс очень хорошо переносится и не вызывает значительных сердечно-сосудистых или гемодинамических нежелательных явлений.26 Дисгевзия (металлический или горький вкус) была наиболее частым побочным эффектом, но в основном это наблюдалось при дозах ≥32 мг/кг; было всего несколько сообщений о дисгевзии у хирургических пациентов, получавших препарат. Возраст, пол, раса и этническая принадлежность не влияют на безопасность сугаммадекса.27

Обоснование исследования Сугаммадекс зарегистрирован в Нидерландах с октября 2008 года. Несколько анестезиологов со всего мира независимо друг от друга сообщили, что пациенты, по-видимому, более бдительны на ранней стадии восстановления после купирования НМБ сугаммадексом по сравнению с купированием ингибитором холинэстеразы или спонтанным выздоровлением. Однако эти наблюдения не были подтверждены клиническими исследованиями.

Доказано, что при коэффициенте TOF 0,9, т.е. когда клиническая мышечная релаксация почти исчезла и пациент может быть безопасно экстубирован, 70-80% никотиновых рецепторов все еще блокируются НМБА. Объяснение возможного повышения бдительности после купирования сугаммадексом может заключаться в том, что сугаммадекс очень эффективно и быстро устраняет эту блокаду покоя, что приводит к быстрому восстановлению бдительности и когнитивных функций из-за возбуждения от поступающих сигналов от γ-моторной системы. Поскольку сугаммадекс инертен, маловероятно, что неизвестный фармакологический эффект сугаммадекса, циклодекстрина, отвечает за этот предполагаемый эффект.

Повышенная бдительность сразу после анестезии положительно влияет на безопасность и самочувствие пациента и позволяет раньше выписаться из PACU. Более ранняя выписка способствует эффективному использованию PACU в целом и может позволить более раннюю выписку из больницы для пациентов, перенесших операцию в условиях дневного стационара, поскольку они быстрее соответствуют критериям пригодности для улицы.

Это предварительное исследование было разработано для оценки того, действительно ли сугаммадекс оказывает, по сравнению с неостигмином или плацебо, положительный эффект на уличную физическую форму пациентов, а также для оценки характера, величины и времени начала этого эффекта (если таковой имеется). 30 пациентов будут рандомизированы в три группы по 10 пациентов в каждой (сугаммадекс, неостигмин/гликопирролат и без реверсии). Эти цифры основаны на практических соображениях, поскольку нет данных, на которых можно было бы основывать расчет размера выборки. Данные для этого исследования позволят рассчитать размер выборки для формального исследования эффективности с хорошей мощностью. Если можно продемонстрировать предполагаемое влияние на бдительность, возможно, стоит также изучить механизм действия.

Исследователи выбрали дизайн исследования, в котором сугаммадекс будет использоваться для устранения нервно-мышечной блокады, вызванной рокуронием. Сугаммадекс в первой, неостигмин/гликопирролат во второй и плацебо в третьей группе исследования будут вводиться после операции, когда клиническая нервно-мышечная функция восстановится до уровня отношения TOF ~ 0,9 (т.е. когда 70-80% рецепторы все еще заняты). Предполагается, что сугаммадекс эффективно и быстро устраняет эту «субклиническую» блокаду покоя, приводя к повышенной бдительности. Поскольку никогда не описывалось более высокое настороженность от традиционного препарата неостигмина или от плацебо, не ожидается, что они будут иметь такой эффект. Послеоперационные когнитивные оценки будут проводиться через 30 минут после достижения этого соотношения TOF. Эта первая 30-минутная временная точка считается клинически значимой. В случае, если эффект может быть продемонстрирован только позже, уместность становится сомнительной. TOF будет измеряться только до тех пор, пока не достигнет примерно 0,9, после чего будут оцениваться только когнитивные функции.

Для оценки восстановления и психомоторной функции было отобрано ограниченное количество широко используемых когнитивных тестов, включая модифицированную шкалу Олдрета, тест создания следов, тест крыльев Мэддокса и визуальные аналоговые шкалы. С помощью этих тестов должно быть продемонстрировано любое положительное влияние сугаммадекса на восстановление и бдительность.