Street Fitness in pazienti chirurgici sottoposti ad anestesia generale dopo l'inversione del blocco neuromuscolare (SFINX)

Il numero di interventi chirurgici ambulatoriali è in rapido aumento. L'intervento chirurgico senza uno o più pernottamenti è apprezzato dalla maggior parte dei pazienti e presenta notevoli vantaggi economici e di efficienza. È facilitato da nuovi farmaci anestetici e analgesici con un inizio più rapido e una durata d'azione più breve e affidabile. Fondamentale per il successo della chirurgia ambulatoriale è la dimissione tempestiva di un paziente che al momento della dimissione è idoneo a tornare a casa.

Dimissione precoce Non dovrebbe verificarsi il rilascio di pazienti che in seguito presentano complicanze postoperatorie che richiedono un nuovo ricovero ospedaliero imprevisto. Affaticamento, nausea, vomito o dolore possono ritardare la dimissione del paziente.2 I pazienti con compromissione psicomotoria possono essere soggetti a incidenti durante il viaggio oa casa.3 I soggiorni brevi sono una pratica accettabile solo se il paziente può tornare a casa in modo sicuro e confortevole con effetti collaterali minimi dall'anestesia e dalla chirurgia.

Fasi del recupero Il recupero dall'anestesia ambulatoriale include la dissipazione degli agenti anestetici, la normalizzazione della funzione fisiologica, l'osservazione per complicazioni mediche o chirurgiche, il trattamento degli effetti collaterali immediati dell'anestesia e dell'intervento chirurgico e, infine, la dimissione e il ritorno a casa.4 Il recupero dall'anestesia può essere suddiviso in tre fasi principali.

Recupero precoce Risveglio e recupero dei riflessi vitali. Recupero intermedio Recupero clinico intermedio, prontezza a casa. Recupero tardivo Recupero completo. Recupero psicologico.

Prontezza a casa e forma fisica in strada Il recupero intermedio implica che il paziente sia pronto per tornare a casa (accompagnato da un assistente). Street fitness significa che il paziente non solo è pronto per tornare a casa, ma è anche in grado di prendere parte in sicurezza al traffico.6 Parte di questo è il pieno recupero delle funzioni cognitive.

I sistemi di punteggio dei test sviluppati per guidare il trasferimento dalla sala di risveglio dell'ospedale al reparto possono essere utilizzati per valutare il recupero precoce dei pazienti chirurgici ambulatoriali. Il metodo più comunemente utilizzato, descritto da Aldrete e Kroulik, fornisce informazioni oggettive sulla condizione fisica dei pazienti che arrivano in sala risveglio dopo l'anestesia.7 Questo test è stato modificato nel 1995 e assegna un punteggio di 0, 1 o 2 ad attività, respirazione, circolazione, coscienza e ossigenazione. Un punteggio di 9 o 10 indica l'adeguatezza del recupero precoce e consente la dimissione dall'unità di cura post-anestesia (PACU).8 Il recupero intermedio verso la prontezza a casa non può essere determinato solo con test di recupero precoce.9 Chung ha suggerito un sistema di punteggio di dimissione post-anestetico (PADSS), che può fornire una misura affidabile del recupero anestetico.10 PADSS si basa su segni vitali, deambulazione e stato mentale, dolore, nausea e vomito, sanguinamento chirurgico e assunzione ed emissione di liquidi. Le qualifiche per la dimissione includono un punteggio di dimissione postoperatorio di 9 o più e la presenza di un adulto competente per accompagnare il paziente a casa.

La valutazione del recupero tardivo (ad es. quando il paziente è pronto a guidare un'auto o riprendere le normali attività quotidiane) richiede test di laboratorio sofisticati che non possono essere utilizzati nella normale pratica clinica.11 Molti test sono stati applicati per valutare il recupero.

Il sistema Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP)® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, USA) raccoglie i dati sulle prestazioni motorie. Il modulo HPM per le mani (BEP 1) è stato utilizzato ad es. Haavisto.12 BEP 1 è un sistema multifunzione progettato per misurare diversi aspetti dell'arto superiore, tra cui la capacità di memoria spaziale visiva, il tempo di reazione semplice, il tempo di reazione scelto, la velocità di movimento, il battito del polso e la coordinazione. L'affidabilità test-retest dei test HPM/BEP è stata descritta in dettaglio da Kauranen e l'affidabilità del sistema era accettabile.13 Il modulo BEP1 include la capacità di memoria spaziale visiva, il tempo di reazione semplice, il tempo di reazione a scelta singola 1 velocità di movimento, il tempo di reazione a scelta doppia 1 velocità di movimento, la velocità di tocco del dito indice, il test di coordinazione, la sostituzione del simbolo della cifra e il Test dell'ala Maddox.

Agenti bloccanti neuromuscolari Gli agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA) sono comunemente usati durante gli interventi chirurgici per facilitare l'intubazione endotracheale, consentire la ventilazione assistita o controllata e facilitare l'intervento chirurgico. Sebbene la funzione neuromuscolare si riprenda spontaneamente, tale recupero è spesso solo parziale. Tuttavia, è auspicabile una rapida e completa inversione del blocco neuromuscolare (NMB) in ambito chirurgico per evitare la paralisi residua e gli esiti avversi correlati, tra cui il comportamento motorio alterato.

Inversione dell'NMB Tradizionalmente, l'inversione dell'NMB è stata ottenuta con un inibitore della colinesterasi (ad es. neostigmina, piridostigmina, edrofonio) che agisce inibendo la degradazione dell'ACh nella giunzione neuromuscolare.14 Sebbene efficaci una volta che si è già verificato un certo recupero, gli inibitori della colinesterasi sono associati a una serie di limitazioni, tra cui l'induzione di eventi avversi colinergici (ad es. bradicardia, broncospasmo, secrezioni bronchiali, crampi addominali) e inversione incompleta del NMB in determinate circostanze.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) ha un nuovo approccio alla rapida inversione degli NMBA a base di steroidi.17, 18 Il farmaco è stato sviluppato nei Paesi Bassi da Organon, che ora fa parte di Schering-Plough, che fa parte di Merck. Il farmaco è una gamma-ciclodestrina modificata che è solubile in acqua ma ha una cavità lipofila che intrappola l'NMBA. La formazione di questo complesso sugammadex/NMBA determina una riduzione della quantità di NMBA libero circolante, lasciando il recettore disponibile per il legame con Ach.19 Sugammadex agisce selettivamente contro gli NMBA steroidei rocuronio e vecuronio, ma ha poca o nessuna attività contro gli NMBA non steroidei ( ad esempio, succinilcolina, atracurio, cisatracurio). Non ci sono prove che il sugammadex venga metabolizzato; il farmaco viene eliminato principalmente per via renale come farmaco immodificato. Il farmaco è approvato in Europa per l'uso clinico di routine per invertire il blocco neuromuscolare indotto da miorilassanti steroidei non depolarizzanti.

Nei pazienti chirurgici, sugammadex produce un'inversione dose-dipendente dell'NMB indotta da rocuronio o vecuronio.20-22 In studi comparativi, sugammadex ha dimostrato un'efficacia superiore agli inibitori della colinesterasi per l'inversione dell'NMB in diversi momenti dopo la somministrazione di rocuronio o vecuronio. Ciò include l'inversione di routine del NMB profondo o moderato e l'inversione immediata del NMB.23-25 Ad esempio, nell'inversione di routine del NMB profondo, sugammadex è stato associato a un tempo mediano 15 volte più breve per il recupero del rapporto T4/T1 a 0,9 rispetto alla neostigmina in anestesia con sevoflurano.

Sugammadex è molto ben tollerato senza eventi avversi cardiovascolari o emodinamici significativi.26 La disgeusia (gusto metallico o amaro) è stato l'evento avverso più comune, ma è stato osservato principalmente a dosi ≥32 mg/kg; ci sono state solo poche segnalazioni di disgeusia nei pazienti chirurgici trattati con il farmaco. Età, sesso, razza ed etnia non sembrano influenzare la sicurezza di sugammadex.27

Motivazione dello studio Sugammadex è stato registrato nei Paesi Bassi dall'ottobre 2008. Diversi anestesisti di tutto il mondo hanno riferito in modo indipendente che i pazienti sembrano essere più vigili nella fase iniziale del recupero dopo l'inversione dell'NMB con sugammadex rispetto all'inversione con un inibitore della colinesterasi o al recupero spontaneo. Tuttavia, queste osservazioni non sono state confermate in uno studio clinico.

È stato dimostrato che con un rapporto TOF di 0,9, cioè quando il rilassamento muscolare clinico è quasi scomparso e il paziente può essere tranquillamente estubato, il 70-80% dei recettori della nicotina sono ancora bloccati dal NMBA. Una spiegazione per il possibile aumento della vigilanza dopo l'inversione con sugammadex potrebbe essere che sugammadex inverte in modo molto efficiente e rapido questo blocco del riposo, determinando un rapido ritorno della vigilanza e delle funzioni cognitive a causa di un'eccitazione dai segnali in arrivo dal sistema γ-motorio. Poiché sugammadex è inerte, è meno probabile che un effetto farmacologico sconosciuto di sugammadex, una ciclodestrina, sia responsabile di questo presunto effetto.

Una maggiore vigilanza immediatamente dopo l'anestesia ha un effetto positivo sulla sicurezza e sul benessere del paziente e consentirebbe una dimissione anticipata dalla PACU. La dimissione anticipata contribuisce a un uso efficiente della PACU in generale e potrebbe consentire una dimissione ospedaliera anticipata per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico nell'asilo nido, perché soddisfano prima i criteri di street fitness.

Questo studio pilota è stato progettato per valutare se sugammadex abbia effettivamente, rispetto alla neostigmina o al placebo, un effetto positivo sull'idoneità fisica dei pazienti in strada e per valutare la natura, l'entità e il tempo di insorgenza di questo effetto (se presente). 30 pazienti saranno randomizzati in tre gruppi di 10 pazienti ciascuno (sugammadex, neostigmina/glicopirrolato e nessuna inversione). Questi numeri si basano su considerazioni pratiche, poiché non sono disponibili dati su cui basare un calcolo della dimensione del campione. I dati per questo studio consentiranno un calcolo della dimensione del campione per uno studio formale di efficacia ben potenziato. Se è possibile dimostrare un presunto effetto sulla vigilanza, potrebbe valere la pena di indagare anche sul meccanismo d'azione.

I ricercatori hanno scelto un disegno sperimentale in cui il sugammadex verrà utilizzato per invertire il blocco neuromuscolare indotto dal rocuronio. Sugammadex nel primo braccio, neostigmina/glicopirrolato nel secondo e placebo nel terzo braccio dello studio, saranno somministrati dopo l'intervento chirurgico quando la funzione neuromuscolare clinica sarà tornata al livello del rapporto TOF ~ 0,9 (cioè quando il 70-80% del i recettori sono ancora occupati). Si suppone che sugammadex invertirà in modo efficiente e rapido questo blocco del riposo "subclinico", portando a una maggiore vigilanza. Dal momento che non è mai stata descritta una maggiore vigilanza dal farmaco tradizionale neostigmina o dal placebo, non ci si aspetta che abbiano un tale effetto. Le valutazioni cognitive post-operatorie verranno eseguite 30 minuti dopo il raggiungimento di questo rapporto TOF. Questo primo punto temporale di 30 minuti è considerato clinicamente rilevante. Nel caso in cui un effetto possa essere dimostrato solo successivamente, la rilevanza diventa discutibile. Il TOF verrà misurato solo fino a raggiungere circa 0,9, dopodiché verranno valutate solo le funzioni cognitive.

È stato selezionato un numero limitato di test cognitivi di uso comune per valutare il recupero e la funzione psicomotoria, tra cui il punteggio Aldrete modificato, il test di tracciamento, il test dell'ala Maddox e le scale analogiche visive. Con questi test dovrebbe essere dimostrato qualsiasi effetto positivo di sugammadex sul recupero e sulla vigilanza.