Street Fitness hos kirurgiske patienter, der gennemgår generel anæstesi efter ophævelse af neuromuskulær blokade (SFINX)

Antallet af ambulante kirurgiske indgreb er hastigt stigende. Kirurgi uden en eller flere overnatninger på hospitalet er værdsat af de fleste patienter og har betydelige økonomiske og effektivitetsfordele. Det lettes af nye anæstetiske og smertestillende lægemidler med en hurtigere indtræden og kortere og mere pålidelig virkningsvarighed. Altafgørende for vellykket ambulant operation er rettidig udskrivning af en patient, som på udskrivelsestidspunktet er i stand til at tage hjem.

Tidlig udskrivning Frigivelse af patienter, som senere oplever postoperative komplikationer, der kræver uventet genindlæggelse, bør ikke forekomme. Træthed, kvalme, opkastning eller smerter kan forsinke patientens udflåd.2 Patienter med psykomotorisk svækkelse kan være tilbøjelige til ulykker under rejsen eller i hjemmet.3 Korte ophold er kun en acceptabel praksis, hvis patienten kan vende hjem sikkert og komfortabelt med minimale bivirkninger fra anæstesi og operation.

Stadier af bedring Genopretning fra ambulant anæstesi omfatter bortledning af anæstesimidler, normalisering af fysiologisk funktion, observation for medicinske eller kirurgiske komplikationer, behandling af umiddelbare bivirkninger ved anæstesi og operation og i sidste ende udskrivelse og hjemrejse.4 Restitution fra anæstesi kan opdeles i tre hovedstadier.

Tidlig restitution Opvågning og genopretning af vitale reflekser. Mellemliggende helbredelse Mellemliggende klinisk bedring, hjemmeberedskab. Sen restitution Fuld restitution. Psykologisk bedring.

Hjemmeberedskab og gadefitness Mellemliggende restitution indebærer, at patienten er klar til at tage hjem (ledsaget af en plejer). Street fitness betyder, at patienten ikke kun er klar til at tage hjem, men også er i stand til sikkert at deltage i trafikken.6 En del af dette er fuld genopretning af kognitive funktioner.

Tests Scoringssystemer udviklet til at vejlede overførslen fra hospitalets opvågningsstue til afdelingen kan bruges til at vurdere den tidlige bedring af ambulante kirurgiske patienter. Den mest almindeligt anvendte metode, beskrevet af Aldrete og Kroulik, giver objektiv information om den fysiske tilstand hos patienter, der ankommer til opvågningsstuen efter bedøvelse.7 Denne test blev ændret i 1995 og tildeler en score på 0, 1 eller 2 til aktivitet, respiration, cirkulation, bevidsthed og iltning. En score på 9 eller 10 indikerer tilstrækkelig tidlig genopretning og muliggør udskrivning fra post-anæstesi-afdelingen (PACU).8 Mellem restitution til hjemmeberedskab kan ikke kun bestemmes med tidlige restitutionstests.9 Chung foreslog et scoresystem efter anæstetisk udledning (PADSS), som kan give et pålideligt mål for bedøvelsesrestitution.10 PADSS er baseret på vitale tegn, ambulation og mental status, smerter, kvalme og opkastning, kirurgisk blødning og væskeindtag og -udledning. Kvalifikationerne for udskrivning inkluderer en postoperativ udskrivningsscore på 9 eller mere og tilstedeværelsen af ​​en kompetent voksen til at ledsage patienten hjem.

Vurdering af sen bedring (f.eks. når patienten er klar til at køre bil eller genoptage normale daglige aktiviteter) kræver sofistikerede laboratorietests, som ikke kan bruges i normal klinisk praksis.11 Mange test er blevet anvendt til at vurdere helbredelse.

Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP) system® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, USA) indsamler data om motorisk ydeevne. HPM-modulet til hænder (BEP 1) er blevet brugt af bl.a. Haavisto.12 BEP 1 er et multifunktionssystem designet til at måle forskellige aspekter af den øvre ekstremitet, herunder visuel rumlig hukommelseskapacitet, simpel reaktionstid, valgreaktionstid, bevægelseshastighed, håndledsslag og koordination. Test-gentest pålidelighederne af HPM/BEP tests blev beskrevet detaljeret af Kauranen, og systemets pålidelighed var acceptabel.13 BEP1-modulet inkluderer visuel rumlig hukommelseskapacitet, simpel reaktionstid, et-valgs reaktionstid 1 bevægelseshastighed, to-valgs reaktionstid 1 bevægelseshastighed, pegefinger-tappehastighed, koordinationstest, ciffer-symbol substitution og Maddox Wing test.

Neuromuskulære blokerende midler Neuromuskulære blokerende midler (NMBA'er) bruges almindeligvis under kirurgi for at lette endotracheal intubation, tillade assisteret eller kontrolleret ventilation og lade operationen forløbe let. Selvom neuromuskulær funktion vil komme sig spontant, er en sådan genopretning ofte kun delvis. Imidlertid er en hurtig og fuldstændig reversering af neuromuskulær blokade (NMB) ønskelig i kirurgiske omgivelser for at undgå resterende lammelse og relaterede uønskede udfald, blandt dem nedsat motorisk adfærd.

Reversering af NMB Traditionelt er reversering af NMB blevet opnået med en kolinesterasehæmmer (f.eks. neostigmin, pyridostigmin, edrofonium), der virker ved at hæmme nedbrydningen af ​​ACh i den neuromuskulære forbindelse.14 Selvom de er effektive, når en vis bedring allerede har fundet sted, er kolinesterasehæmmere forbundet med en række begrænsninger, herunder induktion af kolinerge bivirkninger (f.eks. bradykardi, bronkospasme, bronkial sekret, abdominal kramper) og ufuldstændig reversering af NMB under visse omstændigheder.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) har en ny tilgang til hurtig reversering af steroidbaserede NMBA'er.17, 18 Lægemidlet er udviklet i Holland af Organon, som nu er en del af Schering-Plough, som er en del af Merck. Lægemidlet er et modificeret gamma-cyclodextrin, der er vandopløseligt, men som har et lipofilt hulrum, der fanger NMBA. Dannelsen af ​​dette sugammadex/NMBA-kompleks resulterer i en reduktion i mængden af ​​frit cirkulerende NMBA, hvilket efterlader receptoren tilgængelig for binding til Ach.19 Sugammadex virker selektivt mod de steroide NMBA'er rocuronium og vecuronium, men har ringe eller ingen aktivitet mod ikke-steroide NMBA'er ( fx succinylcholin, atracurium, cisatracurium). Der er ingen beviser for, at sugammadex metaboliseres; lægemidlet elimineres primært via nyrerne som uændret lægemiddel. Lægemidlet er i Europa godkendt til rutinemæssig klinisk brug for at vende neuromuskulær blokade induceret af steroide ikke-depolariserende muskelafslappende midler.

Hos kirurgiske patienter producerer sugammadex dosisafhængig reversering af NMB induceret af rocuronium eller vecuronium.20-22 I sammenlignende undersøgelser har sugammadex vist effektivitet overlegen i forhold til cholinesterasehæmmere til NMB-reversering på flere tidspunkter efter administration af rocuronium eller vecuronium. Dette inkluderer rutinemæssig tilbageførsel af dyb eller moderat NMB og øjeblikkelig tilbageførsel af NMB.23-25 I den rutinemæssige reversering af dyb NMB var sugammadex f.eks. forbundet med en 15 gange kortere mediantid til genopretning af T4/T1-forholdet til 0,9 sammenlignet med neostigmin under sevofluran-anæstesi.

Sugammadex er meget veltolereret uden signifikante kardiovaskulære eller hæmodynamiske bivirkninger.26 Dysgeusi (metallisk eller bitter smag) var den mest almindelige bivirkning, men dette blev primært set ved doser ≥32 mg/kg; der var kun få rapporter om dysgeusi hos kirurgiske patienter, der fik lægemidlet. Alder, køn, race og etnicitet ser ikke ud til at påvirke sikkerheden ved sugammadex.27

Begrundelse for undersøgelsen Sugammadex har været registreret i Holland siden oktober 2008. Adskillige anæstesiologer fra hele verden har uafhængigt rapporteret, at patienter ser ud til at være mere opmærksomme i den tidlige fase af bedring efter reversering af NMB med sugammadex sammenlignet med reversering med en kolinesterasehæmmer eller spontan restitution. Disse observationer er dog ikke blevet underbygget i et klinisk studie.

Det er blevet bevist, at ved et TOF-forhold på 0,9, dvs. når den kliniske muskelafspænding næsten er forsvundet, og patienten kan ekstuberes sikkert, er 70-80 % af nikotinreceptorerne stadig blokeret af NMBA. En forklaring på den mulige stigning i årvågenhed efter reversering med sugammadex kunne være, at sugammadex meget effektivt og hurtigt vender denne hvileblokade, hvilket resulterer i en hurtig tilbagevenden af ​​årvågenhed og kognitive funktioner på grund af en ophidselse fra indkommende signaler fra det γ-motoriske system. Fordi sugammadex er inert, er det mindre sandsynligt, at en ukendt farmakologisk effekt af sugammadex, et cyclodextrin, er ansvarlig for denne formodede effekt.

Øget årvågenhed umiddelbart efter anæstesi har en positiv effekt på patientsikkerhed og velvære og vil muliggøre tidligere udskrivning fra PACU. Tidligere udskrivelse bidrager til en effektiv brug af PACU generelt og kan tillade tidligere udskrivning fra hospitalet for patienter, der blev opereret i dagplejemiljøet, fordi de opfylder gadefitnesskriterierne hurtigere.

Denne pilotundersøgelse er designet til at vurdere, om sugammadex faktisk har, sammenlignet med neostigmin eller placebo, en positiv effekt på patienternes gadeegnethed og for at vurdere arten, omfanget og tidspunktet for indtræden af ​​denne effekt (hvis nogen). 30 patienter vil blive randomiseret i tre grupper på hver 10 patienter (sugammadex, neostigmin/glycopyrrolat og ingen reversering). Disse tal er baseret på praktiske overvejelser, da der ikke er data tilgængelige at basere en stikprøvestørrelsesberegning på. Dataene for denne undersøgelse vil muliggøre en prøvestørrelsesberegning for en formel veldrevet effektivitetsundersøgelse. Hvis en formodet effekt på årvågenhed kan påvises, kan det være umagen værd også at undersøge virkningsmekanismen.

Forskerne har valgt et forsøgsdesign, hvor sugammadex vil blive brugt til at vende den neuromuskulære blokade induceret af rocuronium. Sugammadex i den første, neostigmin/glycopyrrolat i den anden og placebo i den tredje undersøgelsesarm vil blive administreret efter operationen, når den kliniske neuromuskulære funktion er genoprettet til niveauet af TOF-ratio ~ 0,9 (dvs. når 70-80 % af receptorer er stadig optaget). Det antages, at sugammadex effektivt og hurtigt vil vende denne "subkliniske" hvileblokade, hvilket fører til en øget årvågenhed. Da en højere årvågenhed aldrig er blevet beskrevet fra det traditionelle lægemiddel neostigmin eller fra placebo, forventes det ikke, at de har en sådan effekt. De kognitive evalueringer efter operationen vil blive udført 30 minutter efter, at dette TOF-forhold er nået. Dette første 30-minutters tidspunkt anses for at være klinisk relevant. Hvis en effekt først kan påvises senere, bliver relevansen tvivlsom. TOF vil kun blive målt indtil den når cirka 0,9, herefter vil kun kognitive funktioner blive evalueret.

Et begrænset antal almindeligt anvendte kognitive tests er blevet udvalgt til at vurdere restitution og psykomotorisk funktion, herunder Modified Aldrete Score, sporfremstillingstesten, Maddox vingetest og visuelle analoge skalaer. Med disse tests bør enhver positiv effekt af sugammadex på restitution og årvågenhed kunne påvises.