Straßenfitness bei chirurgischen Patienten, die sich einer Vollnarkose nach Aufhebung der neuromuskulären Blockade unterziehen (SFINX)

Die Zahl ambulanter chirurgischer Eingriffe nimmt rasant zu. Eine Operation ohne eine oder mehrere Krankenhausübernachtungen wird von den meisten Patienten geschätzt und hat erhebliche wirtschaftliche und Effizienzvorteile. Sie wird durch neue Anästhetika und Analgetika mit einem schnelleren Wirkungseintritt und einer kürzeren und zuverlässigeren Wirkdauer erleichtert. Entscheidend für eine erfolgreiche ambulante Operation ist die rechtzeitige Entlassung eines Patienten, der zum Zeitpunkt der Entlassung wieder nach Hause gehen kann.

Frühzeitige Entlassung Eine Entlassung von Patienten, bei denen später postoperative Komplikationen auftreten, die eine unvorhergesehene Wiederaufnahme ins Krankenhaus erfordern, sollte nicht erfolgen. Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen oder Schmerzen können die Entlassung des Patienten verzögern.2 Patienten mit psychomotorischen Beeinträchtigungen können auf Reisen oder zu Hause unfallgefährdet sein.3 Kurzaufenthalte sind nur dann akzeptabel, wenn der Patient sicher und bequem mit minimalen Nebenwirkungen von Anästhesie und Operation nach Hause zurückkehren kann.

Stadien der Genesung Die Genesung von der ambulanten Anästhesie umfasst die Abgabe von Anästhetika, die Normalisierung der physiologischen Funktion, die Überwachung auf medizinische oder chirurgische Komplikationen, die Behandlung unmittelbarer Nebenwirkungen der Anästhesie und Operation und schließlich die Entlassung und Heimkehr.4 Die Erholung von der Anästhesie kann in drei Hauptstadien unterteilt werden.

Frühzeitige Erholung Erwachen und Wiederherstellung lebenswichtiger Reflexe. Zwischenzeitliche Genesung Zwischenzeitliche klinische Genesung, Heimbereitschaft. Späte Erholung Vollständige Erholung. Psychische Erholung.

Heimbereitschaft und Straßentauglichkeit Eine zwischenzeitliche Genesung bedeutet, dass der Patient bereit ist, nach Hause zu gehen (in Begleitung einer Pflegeperson). Straßentauglichkeit bedeutet, dass der Patient nicht nur bereit ist, nach Hause zu gehen, sondern auch sicher am Straßenverkehr teilnehmen kann.6 Ein Teil davon ist die vollständige Wiederherstellung der kognitiven Funktionen.

Tests Bewertungssysteme, die entwickelt wurden, um den Transfer vom Aufwachraum des Krankenhauses zur Station zu steuern, können verwendet werden, um die frühe Genesung von ambulanten chirurgischen Patienten zu beurteilen. Die am häufigsten verwendete Methode, beschrieben von Aldrete und Kroulik, liefert objektive Informationen über den körperlichen Zustand von Patienten, die nach der Anästhesie in den Aufwachraum kommen.7 Dieser Test wurde 1995 modifiziert und weist Aktivität, Atmung, Kreislauf, Bewusstsein und Sauerstoffversorgung eine Punktzahl von 0, 1 oder 2 zu. Eine Punktzahl von 9 oder 10 weist auf eine angemessene frühe Genesung hin und ermöglicht die Entlassung aus der Postanästhesiestation (PACU).8 Die zwischenzeitliche Genesung bis zur Heimbereitschaft kann nicht nur mit frühen Genesungstests bestimmt werden.9 Chung schlug ein Scoring-System nach der Anästhesieentlassung (PADSS) vor, das ein zuverlässiges Maß für die Erholung der Anästhesie liefern könnte.10 PADSS basiert auf Vitalfunktionen, Gehfähigkeit und mentalem Status, Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen, chirurgischen Blutungen sowie Flüssigkeitsaufnahme und -ausgabe. Die Voraussetzungen für die Entlassung umfassen einen postoperativen Entlassungswert von 9 oder mehr und die Anwesenheit eines kompetenten Erwachsenen, der den Patienten nach Hause begleitet.

Die Beurteilung der späten Genesung (z. B. wenn der Patient bereit ist, ein Auto zu fahren oder seine normalen täglichen Aktivitäten wieder aufzunehmen) erfordert ausgefeilte Labortests, die in der normalen klinischen Praxis nicht verwendet werden können.11 Viele Tests wurden angewendet, um die Erholung zu beurteilen.

Das Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP) System® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, USA) sammelt motorische Leistungsdaten. Das HPM-Modul für Hände (BEP 1) wurde z. Haavisto.12 BEP 1 ist ein Multifunktionssystem zur Messung verschiedener Aspekte der oberen Extremität, einschließlich der visuellen räumlichen Gedächtniskapazität, der einfachen Reaktionszeit, der Wahlreaktionszeit, der Bewegungsgeschwindigkeit, des Tippens mit dem Handgelenk und der Koordination. Die Test-Retest-Zuverlässigkeiten von HPM/BEP-Tests wurden von Kauranen ausführlich beschrieben, und die Zuverlässigkeit des Systems war akzeptabel.13 Das BEP1-Modul umfasst visuelles räumliches Gedächtnis, einfache Reaktionszeit, One-Choice-Reaktionszeit 1 Bewegungsgeschwindigkeit, Two-Choice-Reaktionszeit 1 Bewegungsgeschwindigkeit, Zeigefinger-Tippgeschwindigkeit, Koordinationstest, Ziffern-Symbol-Ersetzung und die Maddox Wing-Test.

Neuromuskuläre Blocker Neuromuskuläre Blocker (NMBAs) werden üblicherweise während einer Operation verwendet, um die endotracheale Intubation zu erleichtern, eine assistierte oder kontrollierte Beatmung zu ermöglichen und einen reibungslosen Ablauf der Operation zu ermöglichen. Obwohl sich die neuromuskuläre Funktion spontan erholt, ist eine solche Erholung häufig nur teilweise. Allerdings ist eine schnelle und vollständige Aufhebung der neuromuskulären Blockade (NMB) im chirurgischen Umfeld wünschenswert, um Restlähmungen und damit verbundene unerwünschte Folgen, darunter eine Beeinträchtigung des motorischen Verhaltens, zu vermeiden.

Umkehrung von NMB Herkömmlicherweise wurde die Umkehrung von NMB mit einem Cholinesterasehemmer (z. Neostigmin, Pyridostigmin, Edrophonium), das wirkt, indem es den Abbau von ACh in der neuromuskulären Synapse hemmt.14 Cholinesterasehemmer sind zwar wirksam, sobald bereits eine gewisse Genesung eingetreten ist, sind jedoch mit einer Reihe von Einschränkungen verbunden, einschließlich der Induktion cholinerger unerwünschter Ereignisse (z. Bradykardie, Bronchospasmus, Bronchialsekret, Bauchkrämpfe) und unter bestimmten Umständen eine unvollständige Aufhebung der NMB.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) hat einen neuartigen Ansatz zur schnellen Umkehrung von auf Steroiden basierenden NMBAs.17, 18 Das Medikament wurde in den Niederlanden von Organon entwickelt, das jetzt Teil von Schering-Plough ist, das Teil von Merck ist. Das Medikament ist ein modifiziertes Gamma-Cyclodextrin, das wasserlöslich ist, aber einen lipophilen Hohlraum hat, der das NMBA einfängt. Die Bildung dieses Sugammadex/NMBA-Komplexes führt zu einer Verringerung der Menge an frei zirkulierendem NMBA, wodurch der Rezeptor für die Bindung an Ach verfügbar bleibt.19 Sugammadex wirkt selektiv gegen die steroidalen NMBAs Rocuronium und Vecuronium, hat aber wenig oder keine Aktivität gegen nichtsteroidale NMBAs ( B. Succinylcholin, Atracurium, Cisatracurium). Es gibt keine Hinweise darauf, dass Sugammadex metabolisiert wird; das Medikament wird primär als unverändertes Medikament renal ausgeschieden. Das Medikament ist in Europa für den routinemäßigen klinischen Gebrauch zugelassen, um neuromuskuläre Blockaden aufzuheben, die durch steroidale nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien induziert wurden.

Bei chirurgischen Patienten bewirkt Sugammadex eine dosisabhängige Aufhebung der durch Rocuronium oder Vecuronium induzierten NMB.20-22 In Vergleichsstudien hat Sugammadex zu mehreren Zeitpunkten nach der Verabreichung von Rocuronium oder Vecuronium eine den Cholinesterasehemmern überlegene Wirksamkeit bei der NMB-Umkehr gezeigt. Dies umfasst die routinemäßige Umkehrung von tiefem oder mäßigem NMB und die sofortige Umkehrung von NMB.23-25 Beispielsweise war Sugammadex bei der routinemäßigen Aufhebung tiefer NMB mit einer 15-fach kürzeren medianen Zeit bis zur Erholung des T4/T1-Verhältnisses auf 0,9 im Vergleich zu Neostigmin unter Sevofluran-Anästhesie verbunden.

Sugammadex wird sehr gut vertragen, ohne signifikante kardiovaskuläre oder hämodynamische Nebenwirkungen.26 Dysgeusie (metallischer oder bitterer Geschmack) war die häufigste Nebenwirkung, wurde jedoch hauptsächlich bei Dosen ≥ 32 mg/kg beobachtet; Es gab nur wenige Berichte über Dysgeusie bei chirurgischen Patienten, die das Medikament erhielten. Alter, Geschlecht, Rasse und ethnische Zugehörigkeit scheinen die Sicherheit von Sugammadex nicht zu beeinflussen.27

Begründung der Studie Sugammadex ist seit Oktober 2008 in den Niederlanden zugelassen. Mehrere Anästhesisten aus der ganzen Welt haben unabhängig voneinander berichtet, dass Patienten in der frühen Phase der Genesung nach Aufhebung der NMB mit Sugammadex wacher zu sein scheinen als nach Aufhebung mit einem Cholinesterasehemmer oder spontaner Genesung. Diese Beobachtungen wurden jedoch nicht in einer klinischen Studie belegt.

Es wurde nachgewiesen, dass bei einem TOF-Verhältnis von 0,9, d. h. wenn die klinische Muskelrelaxation nahezu verschwunden ist und der Patient sicher extubiert werden kann, noch 70-80 % der Nikotinrezeptoren durch das NMBA blockiert sind. Eine Erklärung für die mögliche Erhöhung der Aufmerksamkeit nach Aufhebung mit Sugammadex könnte sein, dass Sugammadex diese Ruheblockade sehr effizient und schnell aufhebt, was zu einer schnellen Rückkehr der Aufmerksamkeit und der kognitiven Funktionen aufgrund einer Erregung durch eingehende Signale aus dem γ-motorischen System führt. Da Sugammadex inert ist, ist es weniger wahrscheinlich, dass eine unbekannte pharmakologische Wirkung von Sugammadex, einem Cyclodextrin, für diese vermutete Wirkung verantwortlich ist.

Erhöhte Aufmerksamkeit unmittelbar nach der Anästhesie wirkt sich positiv auf die Patientensicherheit und das Wohlbefinden aus und würde eine frühere Entlassung aus der PACU ermöglichen. Eine frühere Entlassung trägt im Allgemeinen zu einer effizienten Nutzung der PACU bei und ermöglicht möglicherweise eine frühere Entlassung aus dem Krankenhaus für Patienten, die in der Tagespflege operiert wurden, da sie die Kriterien für die Straßentauglichkeit früher erfüllen.

Diese Pilotstudie wurde entwickelt, um zu beurteilen, ob Sugammadex im Vergleich zu Neostigmin oder Placebo tatsächlich eine positive Wirkung auf die Straßentauglichkeit von Patienten hat, und um die Art, das Ausmaß und den Zeitpunkt des Einsetzens dieser Wirkung (falls vorhanden) zu beurteilen. 30 Patienten werden in drei Gruppen zu je 10 Patienten randomisiert (Sugammadex, Neostigmin/Glycopyrrolat und keine Umkehrung). Diese Zahlen basieren auf praktischen Erwägungen, da keine Daten verfügbar sind, auf denen eine Berechnung des Stichprobenumfangs basieren könnte. Die Daten für diese Studie ermöglichen eine Berechnung der Stichprobengröße für eine formelle, gut fundierte Wirksamkeitsstudie. Lässt sich ein vermeintlicher Effekt auf die Aufmerksamkeit nachweisen, kann es sich lohnen, auch den Wirkmechanismus zu untersuchen.

Die Forscher haben sich für ein Studiendesign entschieden, in dem Sugammadex verwendet wird, um die durch Rocuronium induzierte neuromuskuläre Blockade aufzuheben. Sugammadex im ersten, Neostigmin/Glycopyrrolat im zweiten und Placebo im dritten Studienarm werden nach der Operation verabreicht, wenn sich die klinische neuromuskuläre Funktion auf das Niveau eines TOF-Verhältnisses von ~ 0,9 erholt hat (d. h. wenn 70-80 % der Rezeptoren sind noch besetzt). Es wird angenommen, dass Sugammadex diese „subklinische“ Ruheblockade effizient und schnell aufhebt, was zu einer erhöhten Aufmerksamkeit führt. Da eine höhere Wachheit durch das traditionelle Medikament Neostigmin oder durch Placebo nie beschrieben wurde, ist eine solche Wirkung nicht zu erwarten. Die kognitiven Bewertungen nach der Operation werden 30 Minuten nach Erreichen dieses TOF-Verhältnisses durchgeführt. Dieser erste 30-Minuten-Zeitpunkt gilt als klinisch relevant. Kann eine Wirkung erst später nachgewiesen werden, wird die Relevanz fraglich. TOF wird nur bis zu einem Wert von etwa 0,9 gemessen, danach werden nur noch kognitive Funktionen ausgewertet.

Eine begrenzte Anzahl häufig verwendeter kognitiver Tests wurde ausgewählt, um die Erholung und die psychomotorische Funktion zu bewerten, darunter der modifizierte Aldrete-Score, der Trail-Making-Test, der Maddox-Flügeltest und visuelle Analogskalen. Mit diesen Tests sollte jede positive Wirkung von Sugammadex auf Erholung und Aufmerksamkeit nachweisbar sein.