Utcai fitnesz a neuromuszkuláris blokád feloldása után általános érzéstelenítésen átesett sebészeti betegeknél (SFINX)

Az ambuláns sebészeti beavatkozások száma rohamosan növekszik. Az egy vagy több kórházi éjszakázás nélküli műtétet a legtöbb beteg értékeli, és jelentős gazdasági és hatékonysági előnyökkel jár. Ezt elősegítik az új érzéstelenítő és fájdalomcsillapító gyógyszerek, amelyek gyorsabban kezdődnek, és rövidebb és megbízhatóbb hatástartamúak. A sikeres ambuláns sebészet kulcsfontosságú eleme annak a betegnek az időben történő elbocsátása, aki az elbocsátás időpontjában alkalmas arra, hogy hazamenjen.

Korai hazabocsátás Nem szabad elengedni azokat a betegeket, akiknél később olyan posztoperatív szövődmények jelentkeznek, amelyek előre nem látható kórházi felvételt igényelnek. Fáradtság, hányinger, hányás vagy fájdalom késleltetheti a beteg kiürülését.2 A pszichomotoros károsodásban szenvedő betegek ki vannak téve a baleseteknek utazás közben vagy otthon.3 A rövid tartózkodás csak akkor elfogadható gyakorlat, ha a beteg biztonságosan és kényelmesen térhet haza, minimális érzéstelenítési és műtéti mellékhatásokkal.

A felépülés szakaszai A járóbeteg-anesztézia utáni felépülés magában foglalja az érzéstelenítő szerek eloszlását, a fiziológiás funkciók normalizálását, az orvosi vagy sebészeti szövődmények megfigyelését, az érzéstelenítés és a műtét azonnali mellékhatásainak kezelését, és végül a hazabocsátást és hazatérést.4 Az érzéstelenítésből való felépülés három fő szakaszra osztható.

Korai felépülés A létfontosságú reflexek felébresztése és helyreállítása. Köztes gyógyulás Középfokú klinikai felépülés, otthoni felkészültség. Késői felépülés Teljes felépülés. Pszichológiai felépülés.

Otthoni készenlét és utcai fitnesz A köztes felépülés azt jelenti, hogy a beteg készen áll a hazautazásra (gondozó kíséretében). Az utcai fitnesz azt jelenti, hogy a beteg nem csak készen áll a hazautazásra, hanem képes biztonságosan részt venni a forgalomban.6 Ennek része a kognitív funkciók teljes helyreállítása.

Tesztek Az ambuláns sebészeti betegek korai felépülésének felmérésére kifejlesztett pontozási rendszerek, amelyek a kórházi gyógyszobából az osztályra történő áthelyezést irányítják. A leggyakrabban alkalmazott módszer, amelyet Aldrete és Kroulik írt le, objektív információt ad az altatás után a gyógyszobába érkező betegek fizikai állapotáról.7 Ezt a tesztet 1995-ben módosították, és 0, 1 vagy 2 pontot rendel az aktivitáshoz, a légzéshez, a keringéshez, a tudathoz és az oxigénellátáshoz. A 9-es vagy 10-es pontszám a korai felépülés megfelelőségét jelzi, és lehetővé teszi az anesztézia utáni gondozási osztályról (PACU) való elbocsátást.8 A köztes felépülés az otthoni készenlétig nem határozható meg csak korai felépülési vizsgálatokkal.9 Chung egy posztanesztetikus kisülési pontozó rendszert (PADSS) javasolt, amely megbízható mérést nyújthat az érzéstelenítő gyógyulásáról. A PADSS alapja az életjelek, a mozgás és a mentális állapot, a fájdalom, a hányinger és a hányás, a műtéti vérzés, valamint a folyadékbevitel és -kibocsátás. Az elbocsátáshoz szükséges 9 vagy több posztoperatív elbocsátási pontszám, valamint egy hozzáértő felnőtt jelenléte, aki hazakíséri a beteget.

A késői felépülés felmérése (pl. amikor a beteg készen áll arra, hogy autót vezessen vagy folytatja a szokásos napi tevékenységet) olyan kifinomult laboratóriumi vizsgálatokat igényel, amelyek a normál klinikai gyakorlatban nem használhatók.11 Számos tesztet alkalmaztak a gyógyulás értékelésére.

Az emberi teljesítmény mérése/a teljesítmény alapvető elemei (HPM/BEP) rendszer® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, USA) motorteljesítmény-adatokat gyűjt. A HPM kézi modult (BEP 1) már pl. Haavisto.12 A BEP 1 egy többfunkciós rendszer a felső végtag különböző aspektusainak mérésére, beleértve a vizuális térbeli memória kapacitását, az egyszerű reakcióidőt, a választott reakcióidőt, a mozgási sebességet, a csuklóérintést és a koordinációt. A HPM/BEP tesztek teszt-újrateszt megbízhatóságát Kauranen részletesen leírta, és a rendszer megbízhatósága elfogadható volt.13 A BEP1 modul tartalmaz vizuális térbeli memóriakapacitást, egyszerű reakcióidőt, egyválasztós reakcióidőt 1 mozgási sebességet, kétválasztós reakcióidőt 1 mozgási sebességet, mutatóujj-ütögetési sebességet, koordinációs tesztet, számjegy-szimbólum helyettesítést és a Maddox Wing teszt.

Neuromuszkuláris blokkoló szerek A neuromuszkuláris blokkoló ágenseket (NMBA) általában műtétek során használják az endotracheális intubáció megkönnyítésére, lehetővé teszik az asszisztált vagy szabályozott lélegeztetést, és lehetővé teszik a műtét könnyű lefolytatását. Bár a neuromuszkuláris funkció spontán helyreáll, ez a helyreállítás gyakran csak részleges. Mindazonáltal a neuromuszkuláris blokád (NMB) gyors és teljes visszafordítása kívánatos műtéti körülmények között, hogy elkerüljük a maradék bénulást és az ezzel összefüggő nemkívánatos következményeket, köztük a motoros viselkedés károsodását.

Az NMB visszafordítása Hagyományosan az NMB visszafordítását kolinészteráz inhibitorral (pl. neostigmin, piridostigmin, edrophonium), amely az ACh lebomlását gátolja a neuromuszkuláris junctióban.14 Bár hatásosak, ha már megtörtént a gyógyulás, a kolinészteráz-gátlók számos korláttal járnak, beleértve a kolinerg nemkívánatos események kiváltását (pl. bradycardia, hörgőgörcs, hörgőváladék, hasi görcsök) és az NMB hiányos visszafordítása bizonyos körülmények között.15, 16

Sugammadex A Sugammadex (Bridion®) új megközelítést kínál a szteroid alapú NMBA-k gyors visszafordítására.17, 18 A gyógyszert Hollandiában fejlesztette ki az Organon, amely jelenleg a Schering-Plough része, amely a Merck része. A gyógyszer egy módosított gamma-ciklodextrin, amely vízben oldódik, de lipofil üreggel rendelkezik, amely megfogja az NMBA-t. Ennek a sugammadex/NMBA-komplexnek a képződése a szabadon keringő NMBA mennyiségének csökkenését eredményezi, így a receptor elérhetővé válik az Ach-hoz való kötődéshez.19 A Sugammadex szelektíven hat a szteroid NMBA-kra, a rokuroniumra és a vekuróniumra, de a nem szteroid NMBA-kkal szemben csekély, vagy egyáltalán nincs aktivitása. pl. szukcinilkolin, atrakurium, cisatrakurium). Nincs bizonyíték arra, hogy a sugammadex metabolizálódik; a gyógyszer elsősorban a vesén keresztül, változatlan formában ürül ki. A gyógyszert Európában rutin klinikai használatra engedélyezték a szteroid, nem depolarizáló izomrelaxánsok által kiváltott neuromuszkuláris blokád visszafordítására.

Sebészeti betegeknél a sugammadex a rokuronium vagy vekurónium által kiváltott NMB dózisfüggő megfordítását idézi elő.20-22 Összehasonlító vizsgálatokban a sugammadex hatásosabbnak bizonyult, mint a kolinészteráz inhibitorok az NMB visszafordításában a rokuronium vagy vekurónium beadása után több időpontban. Ez magában foglalja a mély vagy közepes NMB rutinszerű megfordítását és az NMB azonnali megfordítását.23-25 Például a mély NMB rutinszerű megfordítása során a sugammadex 15-ször rövidebb medián idővel járt a T4/T1 arány 0,9-re való helyreállításáig, mint a sevoflurán érzéstelenítésben alkalmazott neostigminnél.

A Sugammadex nagyon jól tolerálható, jelentős kardiovaszkuláris vagy hemodinamikai mellékhatások nélkül.26 A dysgeusia (fémes vagy keserű íz) volt a leggyakoribb nemkívánatos esemény, de ez elsősorban 32 mg/ttkg-nál nagyobb adagoknál volt megfigyelhető; csak néhány jelentés érkezett dysgeusiáról a gyógyszert kapó sebészi betegeknél. Úgy tűnik, hogy az életkor, a nem, a rassz és az etnikai hovatartozás nem befolyásolja a sugammadex biztonságosságát.27

A vizsgálat indoklása A Sugammadexet 2008 októbere óta regisztrálják Hollandiában. A világ minden tájáról származó aneszteziológusok egymástól függetlenül számoltak be arról, hogy a betegek éberebbnek tűnnek a gyógyulás korai szakaszában az NMB sugammadex-szel történő visszafordítása után, mint a kolinészteráz-gátlóval történő visszafordítás vagy a spontán gyógyulás. Ezeket a megfigyeléseket azonban nem igazolták klinikai vizsgálatban.

Bebizonyosodott, hogy 0,9-es TOF aránynál, vagyis amikor a klinikai izomrelaxáció már majdnem megszűnt, és a beteg biztonságosan extubálható, a nikotinreceptorok 70-80%-a még mindig blokkolja az NMBA-t. Az éberség lehetséges növekedésének a sugammadex-szel való megfordítása után az lehet a magyarázata, hogy a sugammadex nagyon hatékonyan és gyorsan visszafordítja ezt a nyugalmi blokádot, ami az éberség és a kognitív funkciók gyors visszatérését eredményezi a γ-motoros rendszerből érkező jelek hatására. Mivel a sugammadex inert, kevésbé valószínű, hogy a sugammadex, egy ciklodextrin ismeretlen farmakológiai hatása felelős ezért a feltételezett hatásért.

A megnövekedett éberség közvetlenül az érzéstelenítés után pozitív hatással van a betegek biztonságára és jólétére, és lehetővé teszi a korábbi elbocsátást a PACU-ból. A korai hazabocsátás általánosságban hozzájárul a PACU hatékony használatához, és lehetővé teheti a korábbi kórházi elbocsátást azoknak a betegeknek, akiket óvodában műtöttek, mert hamarabb teljesítik az utcai alkalmassági kritériumokat.

Ezt a kísérleti tanulmányt annak felmérésére tervezték, hogy a sugammadex a neostigminhez vagy a placebóhoz képest valóban pozitív hatással van-e a betegek utcai alkalmasságára, valamint hogy felmérje e hatás természetét, mértékét és megjelenési idejét (ha van ilyen). 30 beteget randomizálnak három, egyenként 10 betegből álló csoportba (sugammadex, neostigmin/glikopirrolát és nincs visszafordítás). Ezek a számok gyakorlati megfontolásokon alapulnak, mivel nem állnak rendelkezésre adatok a mintanagyság kiszámításához. A tanulmány adatai lehetővé teszik a mintanagyság kiszámítását egy formális, jól működő hatékonysági vizsgálathoz. Ha kimutatható az éberségre gyakorolt ​​feltételezett hatás, érdemes lehet a hatásmechanizmust is megvizsgálni.

A kutatók egy olyan vizsgálati tervet választottak, amelyben a sugammadexet a rokuronium által kiváltott neuromuszkuláris blokád visszafordítására használják. A sugammadex az első, a neosztigmin/glikopirrolát a második és a placebó a harmadik vizsgálati karon a műtét után kerül beadásra, amikor a klinikai neuromuszkuláris funkció helyreáll a TOF arány ~ 0,9 szintjére (azaz amikor a kezelés 70-80%-a) a receptorok még mindig foglaltak). Feltételezhető, hogy a sugammadex hatékonyan és gyorsan visszafordítja ezt a "szubklinikai" nyugalmi blokádot, ami fokozott éberséghez vezet. Mivel soha nem írtak le nagyobb éberséget a hagyományos neosztigmin gyógyszertől vagy a placebótól, nem várható, hogy ilyen hatásuk legyen. A műtét utáni kognitív értékeléseket 30 perccel azután végezzük el, hogy ezt a TOF-arányt elértük. Ezt az első 30 perces időpontot klinikailag relevánsnak tekintik. Ha a hatás csak később mutatható ki, akkor a relevancia kérdésessé válik. A TOF-t csak addig mérik, amíg el nem éri a körülbelül 0,9-et, ezután már csak a kognitív funkciókat értékelik.

Korlátozott számú, általánosan használt kognitív tesztet választottak ki a felépülés és a pszichomotoros funkciók értékelésére, beleértve a módosított Aldrete Score-t, a nyomkövetési tesztet, a Maddox szárnytesztet és a vizuális analóg skálákat. Ezekkel a tesztekkel kimutathatónak kell lennie a sugammadex gyógyulásra és éberségre gyakorolt ​​pozitív hatásának.