Street Fitness hos kirurgiska patienter som genomgår allmän anestesi efter vändning av neuromuskulär blockad (SFINX)

Antalet ambulerande kirurgiska ingrepp ökar snabbt. Operation utan en eller flera övernattningar på sjukhus uppskattas av de flesta patienter och har betydande ekonomiska och effektivitetsfördelar. Det underlättas av nya anestesi- och smärtstillande läkemedel med snabbare insättande och kortare och mer tillförlitlig verkningstid. Avgörande för framgångsrik ambulatorisk operation är utskrivning i tid av en patient som vid tidpunkten för utskrivningen är redo att gå hem.

Tidig utskrivning Frigivning av patienter som senare upplever postoperativa komplikationer som kräver oväntad återinläggning på sjukhus bör inte ske. Trötthet, illamående, kräkningar eller smärta kan fördröja patientens utskrivning.2 Patienter med psykomotorisk funktionsnedsättning kan vara benägna att råka ut för olyckor under resan eller hemma.3 Korta vistelser är en acceptabel praxis endast om patienten kan återvända hem säkert och bekvämt med minimala biverkningar från anestesi och operation.

Stadier av tillfrisknande Återhämtning från poliklinisk anestesi inkluderar bortledning av anestesimedel, normalisering av fysiologisk funktion, observation för medicinska eller kirurgiska komplikationer, behandling av omedelbara biverkningar av anestesi och kirurgi och, i slutändan, utskrivning och hemresa.4 Återhämtning från anestesi kan delas in i tre huvudstadier.

Tidig återhämtning Uppvaknande och återhämtning av vitala reflexer. Mellanliggande återhämtning Mellanliggande klinisk återhämtning, hemberedskap. Sen återhämtning Fullständig återhämtning. Psykologisk återhämtning.

Hemberedskap och gatukondition Medellång återhämtning innebär att patienten är redo att gå hem (i sällskap av en vårdare). Street fitness innebär att patienten inte bara är redo att gå hem, utan också kan ta del av trafiken på ett säkert sätt.6 En del av detta är fullständig återhämtning av kognitiva funktioner.

Tester Betygssystem som utvecklats för att vägleda förflyttningen från sjukhusets återhämtningsrum till avdelningen kan användas för att bedöma det tidiga tillfrisknandet av ambulerande kirurgiska patienter. Den mest använda metoden, beskriven av Aldrete och Kroulik, ger objektiv information om det fysiska tillståndet hos patienter som anländer till uppvakningsrummet efter anestesi.7 Detta test modifierades 1995 och ger en poäng på 0, 1 eller 2 till aktivitet, andning, cirkulation, medvetande och syresättning. En poäng på 9 eller 10 indikerar tillräcklig tidig återhämtning och möjliggör utskrivning från post-anestesivårdenheten (PACU).8 Mellanliggande återhämtning till hemberedskap kan inte fastställas endast med tidiga återhämtningstester.9 Chung föreslog ett poängsystem för utsläpp efter narkos (PADSS), som kan ge ett tillförlitligt mått på återhämtning av anestetikum.10 PADSS baseras på vitala tecken, ambulation och mental status, smärta, illamående och kräkningar, kirurgiska blödningar och vätskeintag och -utsläpp. Kvalifikationerna för utskrivning inkluderar en postoperativ utskrivningspoäng på 9 eller mer och närvaron av en kompetent vuxen som följer med patienten hem.

Bedömning av sen återhämtning (t.ex. när patienten är redo att köra bil eller återuppta normala dagliga aktiviteter) kräver sofistikerade laboratorietester som inte kan användas i normal klinisk praxis.11 Många tester har använts för att bedöma tillfrisknandet.

Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP)-systemet® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, USA) samlar in data om motorprestanda. HPM-modulen för händer (BEP 1) har använts av bl.a. Haavisto.12 BEP 1 är ett multifunktionssystem designat för att mäta olika aspekter av den övre extremiteten, inklusive visuell spatial minneskapacitet, enkel reaktionstid, val av reaktionstid, rörelsehastighet, knackning på handleden och koordination. Test-retest-tillförlitligheterna för HPM/BEP-tester beskrevs i detalj av Kauranen, och systemets tillförlitlighet var acceptabel.13 BEP1-modulen inkluderar visuell rumslig minneskapacitet, enkel reaktionstid, ettvalsreaktionstid 1 rörelsehastighet, tvåvalsreaktionstid 1 rörelsehastighet, pekfingertryckningshastighet, koordinationstest, siffer-symbolersättning och Maddox Wing test.

Neuromuskulära blockerande medel Neuromuskulära blockerande medel (NMBA) används vanligtvis under operationer för att underlätta endotrakeal intubation, möjliggöra assisterad eller kontrollerad ventilation och för att låta operationen fortgå lätt. Även om neuromuskulär funktion kommer att återhämta sig spontant, är sådan återhämtning ofta endast partiell. En snabb och fullständig reversering av neuromuskulär blockad (NMB) är dock önskvärt i kirurgisk miljö för att undvika kvarstående förlamning och relaterade negativa utfall, bland annat nedsatt motoriskt beteende.

Reversering av NMB Traditionellt har reversering av NMB åstadkommits med en kolinesterashämmare (t.ex. neostigmin, pyridostigmin, edrofonium) som verkar genom att hämma nedbrytningen av ACh i den neuromuskulära korsningen.14 Även om de är effektiva när viss återhämtning redan har skett, är kolinesterashämmare förknippade med ett antal begränsningar, inklusive induktion av kolinerga biverkningar (t.ex. bradykardi, bronkospasm, bronkial sekret, bukkramper) och ofullständig reversering av NMB under vissa omständigheter.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) har en ny metod för snabb reversering av steroidbaserade NMBA's.17, 18 Läkemedlet har utvecklats i Nederländerna av Organon, som nu ingår i Schering-Plough, som är en del av Merck. Läkemedlet är ett modifierat gamma-cyklodextrin som är vattenlösligt men har en lipofil hålighet som fångar NMBA. Bildandet av detta sugammadex/NMBA-komplex resulterar i en minskning av mängden fritt cirkulerande NMBA, vilket lämnar receptorn tillgänglig för bindning till Ach.19 Sugammadex verkar selektivt mot steroida NMBA-rokuronium och vekuronium men har liten eller ingen aktivitet mot icke-steroida NMBA ( t.ex. succinylkolin, atracurium, cisatracurium). Det finns inga bevis för att sugammadex metaboliseras; läkemedlet elimineras primärt via njurarna som oförändrat läkemedel. Läkemedlet är i Europa godkänt för rutinmässig klinisk användning för att vända neuromuskulär blockad inducerad av steroida icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Hos kirurgiska patienter ger sugammadex dosberoende reversering av NMB inducerad av rokuronium eller vekuronium.20-22 I jämförande studier har sugammadex visat sig vara överlägsen kolinesterashämmare för NMB-reversering vid flera tidpunkter efter administrering av rokuronium eller vekuronium. Detta inkluderar rutinmässig reversering av djup eller måttlig NMB och omedelbar reversering av NMB.23-25 Till exempel, i den rutinmässiga reverseringen av djup NMB, var sugammadex associerad med en 15 gånger kortare mediantid till återhämtning av T4/T1-förhållandet till 0,9 jämfört med neostigmin under sevoflurananestesi.

Sugammadex tolereras mycket väl utan några signifikanta kardiovaskulära eller hemodynamiska biverkningar.26 Dysgeusi (metallisk eller bitter smak) var den vanligaste biverkningen, men detta sågs främst vid doser ≥32 mg/kg; det fanns bara ett fåtal rapporter om dysgeusi hos kirurgiska patienter som fick läkemedlet. Ålder, kön, ras och etnicitet verkar inte påverka säkerheten för sugammadex.27

Skäl för studien Sugammadex har varit registrerat i Nederländerna sedan oktober 2008. Flera anestesiologer från hela världen har oberoende rapporterat att patienter verkar vara piggare i den tidiga fasen av tillfrisknandet efter reversering av NMB med sugammadex jämfört med reversering med en kolinesterashämmare eller spontant tillfrisknande. Dessa observationer har dock inte styrkts i en klinisk studie.

Det har bevisats att vid ett TOF-förhållande på 0,9, d.v.s. när klinisk muskelavslappning nästan har försvunnit och patienten säkert kan extuberas, blockeras fortfarande 70-80 % av nikotinreceptorerna av NMBA. En förklaring till den möjliga vakenhetsökningen efter reversering med sugammadex kan vara att sugammadex mycket effektivt och snabbt reverserar denna viloblockad, vilket resulterar i en snabb återgång av vakenhet och kognitiva funktioner på grund av en upphetsning från inkommande signaler från det γ-motoriska systemet. Eftersom sugammadex är inert är det mindre troligt att en okänd farmakologisk effekt av sugammadex, ett cyklodextrin, är ansvarig för denna förmodade effekt.

Ökad vakenhet direkt efter anestesi har en positiv effekt på patientsäkerhet och välbefinnande och skulle möjliggöra tidigare utskrivning från PACU. Tidigare utskrivning bidrar till en effektiv användning av PACU i allmänhet och kan tillåta tidigare sjukhusutskrivning för patienter som opererats på dagis, eftersom de uppfyller kriterierna för gatukondition tidigare.

Denna pilotstudie har utformats för att bedöma huruvida sugammadex verkligen har, jämfört med neostigmin eller placebo, en positiv effekt på gatukonditionen hos patienter och för att bedöma arten, omfattningen och tidpunkten för debut av denna effekt (om någon). 30 patienter kommer att randomiseras i tre grupper om 10 patienter vardera (sugammadex, neostigmin/glykopyrrolat och ingen reversering). Dessa siffror är baserade på praktiska överväganden, eftersom det inte finns några tillgängliga data att basera en provstorleksberäkning på. Data för denna studie kommer att möjliggöra en beräkning av provstorleken för en formell väldriven effektstudie. Om en förmodad effekt på vakenhet kan påvisas kan det vara värt att undersöka verkningsmekanismen också.

Utredarna har valt en testdesign där sugammadex kommer att användas för att vända den neuromuskulära blockaden som induceras av rokuronium. Sugammadex i den första, neostigmin/glykopyrrolat i den andra och placebo i den tredje studiearmen kommer att administreras efter operation när den kliniska neuromuskulära funktionen har återhämtat sig till nivån av TOF-kvot ~ 0,9 (dvs när 70-80 % av receptorer fortfarande är upptagna). Det antas att sugammadex effektivt och snabbt kommer att vända denna "subkliniska" viloblockad, vilket leder till en ökad vakenhet. Eftersom en högre vakenhet aldrig har beskrivits från det traditionella läkemedlet neostigmin eller från placebo förväntas det inte att de har en sådan effekt. Kognitiva utvärderingar efter operationen kommer att utföras 30 minuter efter att detta TOF-förhållande har uppnåtts. Denna första 30 minuters tidpunkt anses vara kliniskt relevant. Om en effekt först kan påvisas senare, blir relevansen tveksam. TOF kommer endast att mätas tills den når cirka 0,9, därefter kommer endast kognitiva funktioner att utvärderas.

Ett begränsat antal vanliga kognitiva test har valts ut för att bedöma återhämtning och psykomotorisk funktion, inklusive Modified Aldrete Score, spårbildningstestet, Maddox vingtest och visuella analoga skalor. Med dessa tester bör varje positiv effekt av sugammadex på återhämtning och vakenhet kunna påvisas.