Street Fitness hos kirurgiske pasienter som gjennomgår generell anestesi etter reversering av nevromuskulær blokade (SFINX)

Antallet ambulerende kirurgiske inngrep øker raskt. Kirurgi uten én eller flere overnattinger på sykehus er verdsatt av de fleste pasienter og har betydelige økonomiske og effektivitetsfordeler. Det forenkles av nye anestesi- og smertestillende medikamenter med raskere innsettende og kortere og mer pålitelig virkningsvarighet. Det viktigste for vellykket ambulatorisk kirurgi er rettidig utskrivning av en pasient som på utskrivningstidspunktet er i stand til å reise hjem.

Tidlig utskrivning Frigivelse av pasienter, som senere opplever postoperative komplikasjoner som krever uventet gjeninnleggelse på sykehus, bør ikke forekomme. Tretthet, kvalme, oppkast eller smerte kan forsinke pasientens utskrivning.2 Pasienter med psykomotorisk svekkelse kan være utsatt for ulykker mens de er på reise eller hjemme.3 Korte opphold er en akseptabel praksis bare hvis pasienten kan reise trygt og komfortabelt hjem med minimale bivirkninger fra anestesi og kirurgi.

Stadier av tilfriskning Gjenoppretting fra poliklinisk anestesi inkluderer dissipasjon av anestesimidler, normalisering av fysiologisk funksjon, observasjon for medisinske eller kirurgiske komplikasjoner, behandling av umiddelbare bivirkninger av anestesi og kirurgi og, til slutt, utskrivning og hjemreise.4 Gjenoppretting etter anestesi kan deles inn i tre hovedstadier.

Tidlig restitusjon Oppvåkning og restitusjon av vitale reflekser. Middels rehabilitering Middels klinisk restitusjon, hjemmeberedskap. Sen restitusjon Full restitusjon. Psykologisk bedring.

Hjemmeberedskap og gatekondisjon Middels restitusjon innebærer at pasienten er klar til å reise hjem (i følge med en omsorgsperson). Street fitness betyr at pasienten ikke bare er klar til å reise hjem, men også er i stand til å ta del i trafikken på en trygg måte.6 En del av dette er full gjenoppretting av kognitive funksjoner.

Tester Poengsystemer utviklet for å veilede overføringen fra sykehusets utvinningsrom til avdelingen kan brukes til å vurdere tidlig bedring av ambulerende kirurgiske pasienter. Den mest brukte metoden, beskrevet av Aldrete og Kroulik, gir objektiv informasjon om den fysiske tilstanden til pasienter som kommer til oppvarmingsrommet etter anestesi.7 Denne testen ble modifisert i 1995 og tildeler en poengsum på 0, 1 eller 2 til aktivitet, respirasjon, sirkulasjon, bevissthet og oksygenering. En poengsum på 9 eller 10 indikerer tilstrekkelig tidlig restitusjon og muliggjør utskrivning fra postanestesiavdelingen (PACU).8 Middels restitusjon til hjemmeberedskap kan ikke bestemmes bare med tidlige restitusjonstester.9 Chung foreslo et poengsystem for utslipp etter anestesi (PADSS), som kan gi et pålitelig mål for bedøvelsesgjenoppretting.10 PADSS er basert på vitale tegn, ambulasjon og mental status, smerte, kvalme og oppkast, kirurgiske blødninger og væskeinntak og -utgang. Kvalifikasjonene for utskrivning inkluderer en postoperativ utskrivningsscore på 9 eller mer og tilstedeværelsen av en kompetent voksen til å følge pasienten hjem.

Vurdering av sen bedring (f.eks. når pasienten er klar til å kjøre bil eller gjenoppta normale daglige aktiviteter) krever sofistikerte laboratorietester som ikke kan brukes i normal klinisk praksis.11 Mange tester har blitt brukt for å vurdere utvinning.

Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP) system® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, USA) samler inn motoriske ytelsesdata. HPM-modulen for hender (BEP 1) har blitt brukt av bl.a. Haavisto.12 BEP 1 er et multifunksjonssystem designet for å måle ulike aspekter av overekstremiteten, inkludert visuell romlig minnekapasitet, enkel reaksjonstid, valgreaksjonstid, bevegelseshastighet, håndleddstrykking og koordinasjon. Test-retest reliabilitetene til HPM/BEP tester ble beskrevet i detalj av Kauranen, og påliteligheten til systemet var akseptabel.13 BEP1-modulen inkluderer visuell romlig minnekapasitet, enkel reaksjonstid, ett-valgs reaksjonstid 1 bevegelseshastighet, to-valgs reaksjonstid 1 bevegelseshastighet, pekefingertrykkhastighet, koordinasjonstest, siffer-symbolerstatning og Maddox Wing-test.

Nevromuskulære blokkerende midler Nevromuskulære blokkerende midler (NMBA) brukes ofte under kirurgi for å lette endotrakeal intubasjon, tillate assistert eller kontrollert ventilasjon og la kirurgi foregå enkelt. Selv om nevromuskulær funksjon vil gjenopprette spontant, er slik utvinning ofte bare delvis. En rask og fullstendig reversering av nevromuskulær blokade (NMB) er imidlertid ønskelig i kirurgiske omgivelser for å unngå gjenværende lammelser og relaterte uønskede utfall, blant annet svekket motorisk oppførsel.

Reversering av NMB Tradisjonelt har reversering av NMB blitt oppnådd med en kolinesterasehemmer (f.eks. neostigmin, pyridostigmin, edrofonium) som virker ved å hemme nedbrytningen av ACh i det nevromuskulære krysset.14 Selv om de er effektive når en viss bedring allerede har funnet sted, er kolinesterasehemmere assosiert med en rekke begrensninger, inkludert induksjon av kolinerge bivirkninger (f. bradykardi, bronkospasme, bronkial sekresjon, magekramper) og ufullstendig reversering av NMB under visse omstendigheter.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) har en ny tilnærming til rask reversering av steroidbaserte NMBA'er.17, 18 Legemidlet er utviklet i Nederland av Organon, som nå er en del av Schering-Plough, som er en del av Merck. Legemidlet er et modifisert gamma-cyklodekstrin som er vannløselig, men har et lipofilt hulrom som fanger NMBA. Dannelsen av dette sugammadex/NMBA-komplekset resulterer i en reduksjon i mengden fritt sirkulerende NMBA, og etterlater reseptoren tilgjengelig for binding til Ach.19 Sugammadex virker selektivt mot de steroide NMBAene rocuronium og vecuronium, men har liten eller ingen aktivitet mot ikke-steroide NMBA ( f.eks. succinylkolin, atracurium, cisatracurium). Det er ingen bevis for at sugammadex metaboliseres; legemidlet elimineres primært via nyrene som uendret legemiddel. Legemidlet er i Europa godkjent for rutinemessig klinisk bruk for å reversere nevromuskulær blokade indusert av steroide ikke-depolariserende muskelavslappende midler.

Hos kirurgiske pasienter gir sugammadex doseavhengig reversering av NMB indusert av rokuronium eller vekuronium.20-22 I sammenlignende studier har sugammadex vist effektivitet overlegen kolinesterasehemmere for NMB-reversering på flere tidspunkter etter administrering av rokuronium eller vekuronium. Dette inkluderer rutinemessig reversering av dyp eller moderat NMB og umiddelbar reversering av NMB.23-25 For eksempel, i den rutinemessige reverseringen av dyp NMB, ble sugammadex assosiert med en 15 ganger kortere mediantid til utvinning av T4/T1-forholdet til 0,9 sammenlignet med neostigmin under sevoflurananestesi.

Sugammadex tolereres svært godt uten signifikante kardiovaskulære eller hemodynamiske bivirkninger.26 Dysgeusi (metallisk eller bitter smak) var den vanligste bivirkningen, men dette ble først og fremst sett ved doser ≥32 mg/kg; det var bare noen få rapporter om dysgeusi hos kirurgiske pasienter som fikk stoffet. Alder, kjønn, rase og etnisitet ser ikke ut til å påvirke sikkerheten til sugammadex.27

Begrunnelse for studien Sugammadex har vært registrert i Nederland siden oktober 2008. Flere anestesileger fra hele verden har uavhengig rapportert at pasienter ser ut til å være mer våkne i den tidlige fasen av restitusjon etter reversering av NMB med sugammadex sammenlignet med reversering med en kolinesterasehemmer eller spontan restitusjon. Disse observasjonene har imidlertid ikke blitt underbygget i en klinisk studie.

Det er bevist at ved et TOF-forhold på 0,9, det vil si når klinisk muskelavslapping nesten har forsvunnet og pasienten trygt kan ekstuberes, er 70-80 % av nikotinreseptorene fortsatt blokkert av NMBA. En forklaring på den mulige økningen av årvåkenhet etter reversering med sugammadex kan være at sugammadex svært effektivt og raskt reverserer denne hvileblokkaden, noe som resulterer i en rask tilbakeføring av årvåkenhet og kognitive funksjoner på grunn av en opphisselse fra innkommende signaler fra det γ-motoriske systemet. Fordi sugammadex er inert, er det mindre sannsynlig at en ukjent farmakologisk effekt av sugammadex, et cyklodekstrin, er ansvarlig for denne antatte effekten.

Økt årvåkenhet umiddelbart etter anestesi har en positiv effekt på pasientsikkerhet og velvære og vil muliggjøre tidligere utskrivning fra PACU. Tidligere utskrivning bidrar til en effektiv bruk av PACU generelt og kan tillate tidligere utskrivning fra sykehus for pasienter som ble operert i barnehagen, fordi de oppfyller kriteriene for gatekondisjon raskere.

Denne pilotstudien er designet for å vurdere om sugammadex faktisk har, sammenlignet med neostigmin eller placebo, en positiv effekt på gatekondisjonen til pasienter og for å vurdere arten, omfanget og tidspunktet for utbruddet av denne effekten (hvis noen). 30 pasienter vil bli randomisert i tre grupper på 10 pasienter hver (sugammadex, neostigmin/glykopyrrolat og ingen reversering). Disse tallene er basert på praktiske betraktninger, da det ikke er tilgjengelige data å basere en prøvestørrelsesberegning på. Dataene for denne studien vil muliggjøre en prøvestørrelsesberegning for en formell veldrevet effektstudie. Hvis en antatt effekt på årvåkenhet kan påvises, kan det lønne seg å undersøke virkningsmekanismen også.

Etterforskerne har valgt et forsøksdesign der sugammadex skal brukes for å reversere den nevromuskulære blokaden indusert av rokuronium. Sugammadex i den første, neostigmin/glykopyrrolat i den andre, og placebo i den tredje studiegruppen, vil bli administrert etter kirurgi når den kliniske nevromuskulære funksjonen har gjenopprettet seg til nivået av TOF-ratio ~ 0,9 (dvs. når 70-80 % av reseptorer er fortsatt opptatt). Det antas at sugammadex effektivt og raskt vil reversere denne "subkliniske" hvileblokkaden, noe som fører til økt årvåkenhet. Siden en høyere årvåkenhet aldri har blitt beskrevet fra det tradisjonelle stoffet neostigmin eller fra placebo, forventes det ikke at de har en slik effekt. Kognitive evalueringer etter operasjonen vil bli utført 30 minutter etter at dette TOF-forholdet er nådd. Dette første 30-minutters tidspunktet anses som klinisk relevant. I tilfelle en effekt først kan påvises senere, blir relevansen tvilsom. TOF vil kun bli målt til den når ca. 0,9, deretter vil kun kognitive funksjoner bli evaluert.

Et begrenset antall vanlige kognitive tester er valgt for å vurdere restitusjon og psykomotorisk funksjon, inkludert Modified Aldrete Score, trail making-testen, Maddox-vingetesten og visuelle analoge skalaer. Med disse testene bør enhver positiv effekt av sugammadex på restitusjon og årvåkenhet kunne påvises.