神経筋遮断の回復後に全身麻酔を受ける外科患者におけるストリートフィットネス (SFINX)

外来手術の数は急速に増加しています。 1泊以上の入院を必要としない手術は、ほとんどの患者に高く評価されており、経済的および効率的にかなりの利点があります。 それは、より迅速な発症とより短くより信頼性の高い作用持続時間を持つ新しい麻酔薬と鎮痛薬によって促進されます。 外来手術を成功させるために最も重要なのは、退院時に家に帰るのに適した患者をタイムリーに退院させることです。

早期退院 後に予期せぬ再入院を必要とする術後合併症を経験した患者の退院は避けるべきである。 疲労、吐き気、嘔吐、または痛みは、患者の退院を遅らせる可能性があります.2 精神運動障害のある患者は、旅行中または自宅で事故を起こしやすい可能性があります.3 短期滞在は、患者が麻酔や手術による副作用を最小限に抑えて安全かつ快適に帰宅できる場合にのみ、許容されます。

回復の段階 外来麻酔からの回復には、麻酔薬の消散、生理学的機能の正常化、医学的または外科的合併症の観察、麻酔および手術による即時の副作用の治療、そして最終的には退院と帰宅が含まれます.4 麻酔からの回復は、主に 3 つの段階に分けることができます。

早期回復 生命力反射の覚醒と回復。 中間回復 中間の臨床回復、在宅準備。 後期回復 完全回復。 心理的回復。

自宅での準備とストリート フィットネス 中間回復は、患者が家に帰る準備ができていることを意味します (介護者が付き添います)。 ストリートフィットネスとは、患者が家に帰る準備ができているだけでなく、安全に交通に参加できることを意味します.6 これの一部は、認知機能の完全な回復です。

テスト 病院の回復室から病棟への移動をガイドするために開発された採点システムは、外来手術患者の早期回復を評価するために使用できます。 Aldrete と Kroulik によって説明された最も一般的に使用される方法は、麻酔後に回復室に到着した患者の身体状態に関する客観的な情報を提供します.7 このテストは 1995 年に修正され、活動、呼吸、循環、意識、および酸素化に 0、1、または 2 のスコアを割り当てます。 9 または 10 のスコアは、早期回復が適切であり、麻酔後治療室 (PACU) からの退院が可能であることを示します。 早期回復テストだけでは、在宅準備への中間回復を判断することはできません.9 Chung は、麻酔回復の信頼できる尺度を提供する可能性のある麻酔後退院スコアリング システム (PADSS) を提案しました.10 PADSS は、バイタル サイン、歩行と精神状態、痛み、吐き気と嘔吐、外科的出血、水分の摂取と排出に基づいています。 退院の資格には、術後の退院スコアが 9 以上であることと、患者の家に付き添う有能な成人の存在が含まれます。

回復の遅れの評価 (例えば、患者が車を運転したり、通常の日常生活を再開したりする準備ができたとき) には、通常の臨床診療では使用できない高度な臨床検査が必要です.11 回復を評価するために多くのテストが適用されています。

Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP) system® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, USA) は、運動能力データを収集します。 ハンド用の HPM モジュール (BEP 1) は、たとえば次のように使用されています。 Haavisto.12 BEP 1 は、視覚的空間記憶能力、単純反応時間、選択反応時間、移動速度、手首のタッピング、協調など、上肢のさまざまな側面を測定するように設計された多機能システムです。 HPM/BEP テストのテストと再テストの信頼性は Kauranen によって詳細に説明されており、システムの信頼性は許容範囲内でした.13 BEP1モジュールには、視覚的空間記憶容量、単純な反応時間、1つの選択肢の反応時間1の動きの速度、2つの選択肢の反応時間1の動きの速度、人差し指のタッピング速度、調整テスト、数字記号の置換、およびマドックスウィングテスト。

神経筋遮断剤 神経筋遮断剤 (NMBA) は、気管内挿管を容易にし、補助換気または制御換気を可能にし、手術を容易に進行させるために、手術中に一般的に使用されます。 神経筋機能は自然に回復しますが、そのような回復は部分的なものであることがよくあります。 ただし、神経筋遮断 (NMB) の迅速かつ完全な逆転は、運動行動障害の中でも残存する麻痺および関連する有害な転帰を回避するために、外科的設定で望ましいものです。

NMBの逆転 伝統的に、NMBの逆転はコリンエステラーゼ阻害剤（例： ネオスチグミン、ピリドスチグミン、エドロフォニウム) は、神経筋接合部における ACh の分解を阻害することによって作用します.14 コリンエステラーゼ阻害剤は、ある程度の回復があれば効果的ですが、コリン作動性有害事象の誘発など、多くの制限があります (例: 徐脈、気管支痙攣、気管支分泌物、腹部のけいれん）および特定の状況下でのNMBの不完全な逆転.15、 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) は、ステロイドベースの NMBA の迅速な逆転に対する新しいアプローチを採用しています.17, この薬は、現在メルクの一部であるシェリング・プラウの一部であるオルガノンによってオランダで開発されました。 この薬物は、水溶性であるがNMBAを捕捉する親油性空洞を有する修飾ガンマシクロデキストリンです。 このスガマデクス/NMBA 複合体の形成により、遊離循環 NMBA の量が減少し、受容体は Ach.19 への結合に利用できるようになります。例えば、スクシニルコリン、アトラクリウム、シサトラクリウム)。 スガマデクスが代謝されるという証拠はありません。この薬物は、主に腎経路を介して未変化の薬物として排泄されます。 この薬は、ヨーロッパでは、ステロイド系非脱分極筋弛緩薬によって誘発される神経筋遮断を逆転させるための日常的な臨床使用が承認されています。

外科患者では、スガマデクスは、ロクロニウムまたはベクロニウムによって誘発される NMB の用量依存的な逆転を引き起こします.20-22 比較研究では、スガマデクスは、ロクロニウムまたはベクロニウムの投与後のいくつかの時点で、NMB の逆転に対してコリンエステラーゼ阻害剤よりも優れた有効性を示しています。 これには、深いまたは中程度の NMB の定期的な反転と、NMB の即時の反転が含まれます.23-25 たとえば、深い NMB の通常の逆転では、スガマデクスは、セボフルラン麻酔下でのネオスチグミンと比較して、T4/T1 比が 0.9 に回復するまでの中央値時間が 15 倍短いことに関連していました。

スガマデクスは忍容性が非常に高く、重大な心血管または血行動態の有害事象はありません.26 味覚障害 (金属味または苦味) が最も一般的な有害事象でしたが、これは主に 32 mg/kg 以上の用量で見られました。薬を服用している手術患者における味覚障害の報告はわずかしかありませんでした。 年齢、性別、人種、および民族性は、スガマデクスの安全性に影響を与えるようには見えません.27

研究の理論的根拠 スガマデクスは、2008 年 10 月からオランダで登録されています。 世界中の何人かの麻酔科医は、コリンエステラーゼ阻害剤または自然回復による逆転と比較して、スガマデクスによるNMBの逆転後の回復の初期段階で患者がより注意を払っているように見えることを独自に報告しています. ただし、これらの観察結果は、臨床研究で実証されていません。

TOF 比 0.9、つまり臨床的な筋肉の弛緩がほぼ消失し、患者が安全に抜管できる場合でも、ニコチン受容体の 70 ～ 80% が NMBA によってブロックされていることが証明されています。 スガマデクスによる逆転後の覚醒の増加の可能性についての説明は、スガマデクスが非常に効率的かつ迅速にこの休息の封鎖を逆転させ、γ運動系からの入力信号からの覚醒による覚醒と認知機能の迅速な回復をもたらす可能性があります. スガマデクスは不活性であるため、シクロデキストリンであるスガマデクスの未知の薬理学的効果がこの想定される効果の原因である可能性は低い.

麻酔直後の注意力の向上は、患者の安全と健康にプラスの効果をもたらし、PACU からの早期退院を可能にします。 早期退院は、一般的に PACU の効率的な使用に貢献し、デイケア環境で手術を受けた患者の早期退院を可能にする可能性があります。

このパイロット研究は、ネオスチグミンまたはプラセボと比較して、スガマデクスが実際に患者のストリートフィットネスにプラスの効果をもたらすかどうかを評価し、この効果の性質、大きさ、および開始時期を評価するために設計されました。 30人の患者が、それぞれ10人の患者の3つのグループに無作為化されます（スガマデクス、ネオスチグミン/グリコピロレート、および逆転なし）。 サンプルサイズの計算の基礎となるデータがないため、これらの数値は実際的な考慮事項に基づいています。 この研究のデータは、正式な強力な有効性研究のサンプル サイズの計算を可能にします。 覚醒に対する想定される効果を実証できる場合は、作用機序も調査する価値があるかもしれません.

研究者は、ロクロニウムによって誘発される神経筋遮断を逆転させるためにスガマデクスを使用する試験デザインを選択しました。 臨床神経筋機能がTOF比〜0.9のレベルに回復した場合（すなわち、受容体はまだ占有されています）。 スガマデクスは、この「潜在的な」休息の封鎖を効率的かつ迅速に逆転させ、注意力を高めると考えられています。 従来の薬物であるネオスチグミンやプラセボによる覚醒度の上昇は報告されていないため、そのような効果があるとは予想されていません。 手術後の認知評価は、この TOF 比に達してから 30 分後に実行されます。 この最初の 30 分の時点は、臨床的に関連があると見なされます。 効果が後でしか実証できない場合、関連性は疑わしいものになります。 TOF は約 0.9 に達するまでのみ測定され、その後は認知機能のみが評価されます。

回復と精神運動機能を評価するために、修正アルドレーテ スコア、トレイル メイキング テスト、マドックス ウィング テスト、ビジュアル アナログ スケールなど、限られた数の一般的に使用される認知テストが選択されています。 これらのテストでは、スガマデクスが回復と覚醒にプラスの効果をもたらすことが実証できるはずです。