Street Fitness em Pacientes Cirúrgicos Submetidos a Anestesia Geral Após Reversão de Bloqueio Neuromuscular (SFINX)

O número de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais está aumentando rapidamente. A cirurgia sem uma ou mais pernoites no hospital é apreciada pela maioria dos pacientes e tem vantagens econômicas e de eficiência consideráveis. É facilitado por novas drogas anestésicas e analgésicas com início mais rápido e duração de ação mais curta e confiável. O mais importante para uma cirurgia ambulatorial bem-sucedida é a alta oportuna de um paciente que, no momento da alta, esteja apto para ir para casa.

Alta precoce A liberação de pacientes, que mais tarde apresentarão complicações pós-operatórias que requeiram readmissão hospitalar imprevista, não deve ocorrer. Fadiga, náusea, vômito ou dor podem atrasar a alta do paciente.2 Pacientes com comprometimento psicomotor podem ser propensos a acidentes durante viagens ou em casa.3 Estadias curtas são uma prática aceitável apenas se o paciente puder voltar para casa com segurança e conforto, com efeitos colaterais mínimos de anestesia e cirurgia.

Fases da recuperação A recuperação da anestesia ambulatorial inclui a dissipação dos agentes anestésicos, normalização da função fisiológica, observação de complicações médicas ou cirúrgicas, tratamento dos efeitos colaterais imediatos da anestesia e cirurgia e, finalmente, alta e retorno para casa.4 A recuperação da anestesia pode ser dividida em três estágios principais.

Recuperação precoce Despertar e recuperação dos reflexos vitais. Recuperação intermediária Recuperação clínica intermediária, prontidão domiciliar. Recuperação tardia Recuperação completa. Recuperação psicológica.

Prontidão em casa e condicionamento físico na rua A recuperação intermediária implica que o paciente está pronto para ir para casa (acompanhado por um cuidador). O preparo físico na rua significa que o paciente não está apenas pronto para ir para casa, mas também é capaz de participar do trânsito com segurança.6 Parte disso é a recuperação total das funções cognitivas.

Os sistemas de pontuação de testes desenvolvidos para orientar a transferência da sala de recuperação do hospital para a enfermaria podem ser usados ​​para avaliar a recuperação precoce de pacientes cirúrgicos ambulatoriais. O método mais utilizado, descrito por Aldrete e Kroulik, fornece informações objetivas sobre a condição física dos pacientes que chegam à sala de recuperação após a anestesia.7 Este teste foi modificado em 1995 e atribui uma pontuação de 0, 1 ou 2 à atividade, respiração, circulação, consciência e oxigenação. Uma pontuação de 9 ou 10 indica adequação da recuperação precoce e permite a alta da unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA).8 A recuperação intermediária para a prontidão em casa não pode ser determinada apenas com testes de recuperação precoce.9 Chung sugeriu um sistema de pontuação de descarga pós-anestésica (PADSS), que pode fornecer uma medida confiável de recuperação anestésica.10 PADSS é baseado em sinais vitais, deambulação e estado mental, dor, náuseas e vômitos, sangramento cirúrgico e ingestão e eliminação de líquidos. As qualificações para alta incluem uma pontuação de alta pós-operatória de 9 ou mais e a presença de um adulto competente para acompanhar o paciente até sua casa.

A avaliação da recuperação tardia (por exemplo, quando o paciente está pronto para dirigir um carro ou retomar as atividades diárias normais) requer testes laboratoriais sofisticados que não podem ser usados ​​na prática clínica normal.11 Muitos testes têm sido aplicados para avaliar a recuperação.

O sistema Human Performance Measurement/Basic Elements of Performance (HPM/BEP)® (Human Performance Measurement, Inc, Arlington, TX, EUA) coleta dados de desempenho do motor. O módulo HPM para mãos (BEP 1) tem sido usado por ex. Haavisto.12 O BEP 1 é um sistema multifuncional projetado para medir diferentes aspectos da extremidade superior, incluindo capacidade de memória espacial visual, tempo de reação simples, tempo de reação de escolha, velocidade de movimento, batida de pulso e coordenação. As confiabilidades teste-reteste dos testes HPM/BEP foram descritas em detalhes por Kauranen, e a confiabilidade do sistema foi aceitável.13 O módulo BEP1 inclui capacidade de memória espacial visual, tempo de reação simples, tempo de reação de uma escolha 1 velocidade de movimento, tempo de reação de duas escolhas 1 velocidade de movimento, velocidade de toque do dedo indicador, teste de coordenação, substituição dígito-símbolo e o Teste Maddox Wing.

Agentes bloqueadores neuromusculares Agentes bloqueadores neuromusculares (NMBAs) são comumente usados ​​durante a cirurgia para facilitar a intubação endotraqueal, permitir ventilação assistida ou controlada e permitir que a cirurgia prossiga facilmente. Embora a função neuromuscular se recupere espontaneamente, essa recuperação geralmente é apenas parcial. No entanto, uma reversão rápida e completa do bloqueio neuromuscular (BNM) é desejável no ambiente cirúrgico para evitar paralisia residual e resultados adversos relacionados, entre eles o comprometimento do comportamento motor.

Reversão do NMB Tradicionalmente, a reversão do NMB é realizada com um inibidor da colinesterase (p. neostigmina, piridostigmina, edrofônio) que atua inibindo a degradação da ACh na junção neuromuscular.14 Embora eficazes uma vez que já ocorreu alguma recuperação, os inibidores da colinesterase estão associados a uma série de limitações, incluindo a indução de eventos adversos colinérgicos (por exemplo, bradicardia, broncoespasmo, secreções brônquicas, cólicas abdominais) e reversão incompleta do BNM em certas circunstâncias.15, 16

Sugammadex Sugammadex (Bridion®) tem uma nova abordagem para a reversão rápida de NMBAs baseados em esteroides.17, 18 A droga foi desenvolvida na Holanda pela Organon, que agora faz parte da Schering-Plough, que faz parte da Merck. A droga é uma gama-ciclodextrina modificada que é solúvel em água, mas tem uma cavidade lipofílica que aprisiona o NMBA. A formação desse complexo sugamadex/NMBA resulta na redução da quantidade de NMBA livre circulante, deixando o receptor disponível para ligação ao Ach.19 Sugamadex atua seletivamente contra os NMBAs esteróides rocurônio e vecurônio, mas tem pouca ou nenhuma atividade contra NMBAs não esteróides ( ex., succinilcolina, atracúrio, cisatracúrio). Não há evidências de que o sugamadex seja metabolizado; o fármaco é eliminado principalmente por via renal como fármaco inalterado. A droga é aprovada na Europa para uso clínico rotineiro para reverter o bloqueio neuromuscular induzido por relaxantes musculares não despolarizantes esteróides.

Em pacientes cirúrgicos, sugamadex produz reversão dose-dependente de BNM induzido por rocurônio ou vecurônio.20-22 Em estudos comparativos, o sugamadex demonstrou eficácia superior aos inibidores da colinesterase na reversão do BNM em vários momentos após a administração de rocurônio ou vecurônio. Isso inclui reversão de rotina de NMB profundo ou moderado e reversão imediata de NMB.23-25 Por exemplo, na reversão de rotina do BNM profundo, o sugamadex foi associado a um tempo médio 15 vezes menor para a recuperação da relação T4/T1 para 0,9 em comparação com a neostigmina sob anestesia com sevoflurano.

Sugamadex é muito bem tolerado sem eventos adversos cardiovasculares ou hemodinâmicos significativos.26 Disgeusia (gosto metálico ou amargo) foi o evento adverso mais comum, mas foi observado principalmente em doses ≥32 mg/kg; houve apenas alguns relatos de disgeusia em pacientes cirúrgicos que receberam a droga. Idade, gênero, raça e etnia não parecem influenciar a segurança do sugamadex.27

Justificativa do estudo Sugamadex foi registrado na Holanda desde outubro de 2008. Vários anestesiologistas de todo o mundo relataram independentemente que os pacientes parecem estar mais alertas na fase inicial da recuperação após a reversão do BNM com sugamadex em comparação com a reversão com um inibidor da colinesterase ou recuperação espontânea. No entanto, essas observações não foram substanciadas em um estudo clínico.

Foi comprovado que em uma relação TOF de 0,9, ou seja, quando o relaxamento muscular clínico quase desapareceu e o paciente pode ser extubado com segurança, 70-80% dos receptores de nicotina ainda estão bloqueados pelo NMBA. Uma explicação para o possível aumento do estado de alerta após a reversão com sugamadex pode ser que o sugamadex reverte de maneira muito eficiente e rápida esse bloqueio de repouso, resultando em um rápido retorno do estado de alerta e das funções cognitivas devido a um despertar dos sinais recebidos do sistema motor-γ. Como o sugamadex é inerte, é menos provável que um efeito farmacológico desconhecido do sugamadex, uma ciclodextrina, seja responsável por esse suposto efeito.

O aumento do estado de alerta imediatamente após a anestesia tem um efeito positivo na segurança e bem-estar do paciente e permitiria a alta precoce da SRPA. A alta precoce contribui para um uso eficiente da SRPA em geral e pode permitir a alta hospitalar mais precoce para pacientes operados na creche, pois atendem aos critérios de aptidão para a rua mais cedo.

Este estudo piloto foi desenhado para avaliar se o sugamadex realmente tem, em comparação com neostigmina ou placebo, um efeito positivo na condição física de rua dos pacientes e para avaliar a natureza, magnitude e o tempo de início deste efeito (se houver). 30 pacientes serão randomizados em três grupos de 10 pacientes cada (sugamadex, neostigmina/glicopirrolato e sem reversão). Esses números são baseados em considerações práticas, pois não há dados disponíveis para basear um cálculo de tamanho de amostra. Os dados para este estudo permitirão um cálculo do tamanho da amostra para um estudo formal de eficácia bem alimentado. Se um suposto efeito sobre o estado de alerta puder ser demonstrado, pode valer a pena investigar também o mecanismo de ação.

Os investigadores escolheram um desenho de estudo no qual o sugamadex será usado para reverter o bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio. Sugamadex no primeiro, neostigmina/glicopirrolato no segundo e placebo no terceiro braço do estudo serão administrados após a cirurgia quando a função neuromuscular clínica tiver recuperado para o nível de relação TOF ~ 0,9 (ou seja, quando 70-80% do receptores ainda estão ocupados). Supõe-se que o sugamadex reverterá de forma eficiente e rápida esse bloqueio de repouso "subclínico", levando a um aumento do estado de alerta. Uma vez que nunca foi descrito um estado de alerta mais elevado com o fármaco tradicional neostigmina ou com placebo, não se espera que tenham tal efeito. As avaliações cognitivas pós-cirúrgicas serão realizadas 30 minutos após o alcance dessa relação TOF. Este primeiro ponto de tempo de 30 minutos é considerado clinicamente relevante. Caso um efeito só possa ser demonstrado posteriormente, a relevância torna-se questionável. O TOF só será medido até atingir aproximadamente 0,9, a partir daí apenas as funções cognitivas serão avaliadas.

Um número limitado de testes cognitivos comumente usados ​​foi selecionado para avaliar a recuperação e a função psicomotora, incluindo o Aldrete Score Modificado, o teste de trilha, o teste de asa de Maddox e escalas visuais analógicas. Com esses testes, qualquer efeito positivo do sugamadex na recuperação e no estado de alerta deve ser demonstrado.