Silastic Ring Gastrický Bypass Versus Sleeve Gastrektomie pro diabetes mellitus 2. typu u obézních pacientů

ÚČINKY CUKROVKY A OBEZITY Světová zdravotnická organizace uvádí, že 346 milionů lidí na celém světě má cukrovku. Očekává se, že se v letech 2005 až 2030 zdvojnásobí. Diabetes mellitus 2. typu (T2DM) tvoří 90 % lidí s diabetem a je známo, že je výsledkem kombinace fyzické nečinnosti a nadměrné hmotnosti. Na Novém Zélandu (NZ) trpí cukrovkou více než 200 000 lidí s výskytem mezi maorskou a tichomořskou populací třikrát vyšší než u jiných etnických skupin Nového Zélandu. U této populace je také častější obezita, přičemž každých 5 kg/m2 vyšší BMI má za následek o 30 % vyšší celkovou úmrtnost.

Během posledních 10 let byla bariatrická chirurgie uznávána jako účinná strategie léčby morbidní obezity i T2DM. V systematickém přehledu v roce 2004 od Buchwalda et al byla po bariatrické operaci skutečně pozorována celková míra remise T2DM 76 %. V březnu 2011 vydala Mezinárodní diabetická federace stanovisko, v němž uznává bariatrickou chirurgii jako vhodnou možnost léčby u pacientů s T2DM a indexem tělesné hmotnosti (BMI) > OR = 35 kg/m2 nebo BMI 30-35 kg/m2, u kterých lékařská léčba selhala. .

CHIRURGICKÉ POSTUPY Laparoskopický Roux-en-Y gastrický bypass (LRYGB): V současnosti celosvětově nejčastěji prováděný bariatrický výkon. Kombinuje restriktivní a malabsorpční (duodenální bypass) složku s průměrným úbytkem nadměrné hmotnosti (EWL) 61,6 % a mírou remise T2DM 83,8 %. Analýza naší vlastní série identifikovala míru remise T2DM po 1 roce 88 %.

Laparoskopická sleeve gastrektomie (LSG): Převážně restriktivní výkon (bez bypassové komponenty), který byl zpočátku používán jako postupný přístup k biliopankreatické derivaci a duodenálnímu spínači (BPD-DS), si získává stále větší oblibu díky své relativně nižší technické náročnosti. V nedávném systematickém přehledu byla hlášena průměrná EWL > 45 % (rozmezí 6,3 – 74,6 %) s celkovou mírou remise T2DM 66 %, která se snížila na 59 %, kde byly analyzovány pouze studie uvádějící výsledky za 1 rok. Chybí však střednědobá a dlouhodobá data a metaanalýza není v současné době proveditelná vzhledem k vysoké heterogenitě studií a nedostatku randomizovaných kontrolovaných studií.

MECHANISMUS ÚČINKU Mechanismus remise T2DM po těchto postupech zůstává nejasný a může souviset s účinky sníženého příjmu kalorií nebo účinků střevních hormonů v proximálním a distálním střevě. Po LRYGB se zdá, že zlepšení glykemické kontroly nastává před úbytkem hmotnosti a může být vysvětleno vyloučením duodena / proximálního jejuna, což snižuje inzulínovou rezistenci nebo zvýšenou hormonální odpovědí vyplývající z živin v distálním tenkém střevě. Po LSG byly navrženy jak hormonální změny, tak teorie zadního střeva. Kromě toho přibývá důkazů o tom, že po bypassu žaludku a jiných restriktivních chirurgických zákrocích mohou také nastat změny v hustotě kostních minerálů a složení těla se snížením tělesného tuku a hmoty netukové tkáně a zvýšením klidového energetického výdeje. Není jasné, zda takové změny korelují se stupněm vyřešení komorbidity po operaci.

ZÁVĚR V současné době je velká část údajů týkajících se LSG založena na nerandomizovaných observačních studiích a zůstává nejasné, zda slibné míry remise T2DM a hlášené nadměrné ztráty hmotnosti budou dlouhodobě udržitelné. V jediné publikované randomizované studii Lee et al. z Tchaj-wanu, pro srovnání míry remise T2DM za 1 rok mezi LSG a bypassem žaludku u BMI < 35 byla pozorována mnohem vyšší míra remise 93 % po bypassu žaludku ve srovnání se 47 % po LSG. Vzhledem k potenciálním technickým výhodám LSG existuje naléhavá potřeba porovnat účinnost tohoto postupu s běžněji prováděným postupem LRYGB v době, kdy zůstává klinická rovnováha, aby bylo možné určit optimální přístup k T2DM v budoucnu.