Pierścień Silastic Bypass żołądka a rękawowa resekcja żołądka u pacjentów z cukrzycą typu 2 u otyłych pacjentów

SKUTKI CUKRZYCY I OTYŁOŚCI Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że na świecie na cukrzycę choruje 346 milionów ludzi. Oczekuje się, że w latach 2005-2030 liczba ta podwoi się. Cukrzyca typu 2 (T2DM) dotyczy 90% osób z cukrzycą i wiadomo, że jest wynikiem połączenia braku aktywności fizycznej i nadwagi. W Nowej Zelandii (NZ) ponad 200 000 osób choruje na cukrzycę, przy czym zapadalność wśród Maorysów i mieszkańców Pacyfiku jest trzy razy większa niż w przypadku innych grup etnicznych Nowej Zelandii. Otyłość jest również bardziej rozpowszechniona w tej populacji, a każde 5 kg/m2 wyższe BMI skutkuje 30% wyższą ogólną śmiertelnością.

W ciągu ostatnich 10 lat chirurgia bariatryczna została uznana za skuteczną strategię leczenia zarówno olbrzymiej otyłości, jak i T2DM. Rzeczywiście, w przeglądzie systematycznym z 2004 roku, przeprowadzonym przez Buchwalda i wsp., po operacji bariatrycznej zaobserwowano ogólny wskaźnik remisji T2DM wynoszący 76%. W marcu 2011 r. Międzynarodowa Federacja Diabetyków wydała oświadczenie, w którym uznała operację bariatryczną za odpowiednią opcję leczenia u pacjentów z cukrzycą typu 2 i wskaźnikiem masy ciała (BMI) > OR = 35 kg/m2 lub BMI 30-35 kg/m2, u których zawiodło leczenie farmakologiczne .

ZABIEGI CHIRURGICZNE Laparoskopowe pomostowanie żołądkowe Roux-en-Y (LRYGB): Obecnie najczęściej wykonywana procedura bariatryczna na świecie. Łączy w sobie składnik restrykcyjny i powodujący złe wchłanianie (bypass dwunastnicy), ze średnią utratą nadmiernej masy ciała (EWL) wynoszącą 61,6% i wskaźnikiem remisji T2DM wynoszącym 83,8%. Analiza naszej własnej serii wykazała wskaźnik remisji T2DM po 1 roku wynoszący 88%.

Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG): Procedura w przeważającej mierze restrykcyjna (bez elementu omijającego), która była początkowo stosowana jako stopniowe podejście do zmiany dróg żółciowo-trzustkowych i zmiany dwunastnicy (BPD-DS), zyskuje coraz większą popularność ze względu na stosunkowo mniejszą złożoność techniczną. W niedawnym przeglądzie systematycznym zgłoszono średni EWL >45% (zakres 6,3–74,6%) z ogólnym odsetkiem remisji T2DM wynoszącym 66%, który zmniejszył się do 59%, gdy przeanalizowano tylko te badania, w których podano wyniki po 1 roku. Brakuje jednak danych średnio- i długoterminowych, a metaanaliza jest obecnie niewykonalna ze względu na dużą różnorodność badań i brak randomizowanych badań kontrolowanych.

MECHANIZM DZIAŁANIA Mechanizm remisji T2DM po tych procedurach pozostaje niejasny i może odnosić się do skutków zmniejszonej podaży kalorii lub działania hormonów jelitowych w proksymalnej i dystalnej części jelita. Po LRYGB poprawa kontroli glikemii wydaje się następować przed utratą masy ciała i może być wyjaśniona wykluczeniem dwunastnicy/proksymalnej części jelita czczego zmniejszającego oporność na insulinę lub wzmożoną odpowiedzią hormonalną wynikającą ze składników odżywczych w dystalnej części jelita cienkiego. Po LSG zaproponowano zarówno zmiany hormonalne, jak i teorię jelita grubego. Ponadto istnieje coraz więcej dowodów na to, że zmiany gęstości mineralnej kości i składu ciała, wraz ze zmniejszeniem tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej oraz zwiększeniem spoczynkowego wydatku energetycznego, mogą również wystąpić po wykonaniu bajpasów żołądka i innych restrykcyjnych zabiegach chirurgicznych. Nie jest jasne, czy takie zmiany korelują ze stopniem ustąpienia chorób współistniejących po operacji.

WNIOSKI W chwili obecnej wiele danych dotyczących LSG opiera się na nierandomizowanych badaniach obserwacyjnych i pozostaje niejasne, czy obiecujące wskaźniki remisji T2DM i odnotowana nadmierna utrata masy ciała będą trwałe w dłuższej perspektywie. W jedynym opublikowanym randomizowanym badaniu przeprowadzonym przez Lee i wsp. z Tajwanu, aby porównać wskaźniki remisji T2DM po 1 roku między LSG a pomostowaniem żołądka przy BMI < 35, zaobserwowano znacznie wyższy wskaźnik remisji wynoszący 93% po pomostowaniu żołądka w porównaniu z 47% po LSG. Biorąc pod uwagę potencjalne korzyści techniczne LSG, istnieje pilna potrzeba porównania skuteczności tej procedury z częściej wykonywaną procedurą LRYGB w czasie, gdy zachowana jest równowaga kliniczna, w celu określenia optymalnego postępowania w przypadku T2DM w przyszłości.