Pontage gastrique à anneau silastic versus gastrectomie en manchon pour le diabète sucré de type 2 chez les patients obèses

EFFETS DU DIABÈTE ET DE L'OBÉSITÉ L'Organisation mondiale de la santé indique que 346 millions de personnes dans le monde souffrent de diabète. Il devrait doubler entre 2005 et 2030. Le diabète sucré de type 2 (T2DM) représente 90 % des personnes atteintes de diabète et est connu pour résulter d'une combinaison d'inactivité physique et de surpoids. En Nouvelle-Zélande (NZ), plus de 200 000 personnes souffrent de diabète, avec une incidence parmi la population maorie et du Pacifique trois fois supérieure à celle des autres groupes ethniques néo-zélandais. L'obésité est également plus répandue dans cette population, chaque IMC supérieur de 5 kg/m2 entraînant une mortalité globale supérieure de 30 %.

Au cours des 10 dernières années, la chirurgie bariatrique a été reconnue comme une stratégie efficace pour traiter à la fois l'obésité morbide et le DT2. En effet, dans une revue systématique de 2004, par Buchwald et al, un taux de rémission global du DT2 de 76 % a été observé après une chirurgie bariatrique. En mars 2011, la Fédération internationale du diabète a publié un énoncé de position reconnaissant la chirurgie bariatrique comme une option de traitement appropriée chez les patients atteints de DT2 et d'un indice de masse corporelle (IMC)> OR = 35 kg/m2 ou IMC de 30 à 35 kg/m2 en cas d'échec du traitement médical. .

PROCÉDURES CHIRURGICALES Pontage gastrique laparoscopique Roux-en-Y (LRYGB) : Actuellement, la procédure bariatrique la plus couramment pratiquée dans le monde. Il combine une composante restrictive et malabsorptive (pontage duodénal), avec une perte de poids moyenne (LEP) de 61,6 % et un taux de rémission du DT2 de 83,8 %. L'analyse de notre propre série a identifié un taux de rémission du DT2 à 1 an de 88 %.

Gastrectomie laparoscopique en manchon (LSG) : une procédure principalement restrictive (sans composant de pontage), qui était initialement utilisée comme approche par étapes de la dérivation biliopancréatique et du changement duodénal (BPD-DS), a gagné en popularité en raison de sa complexité technique relativement faible. Dans une revue systématique récente, une LEP moyenne de > 45 % (intervalle de 6,3 à 74,6 %) a été rapportée avec un taux de rémission global du DT2 de 66 %, qui a été réduit à 59 % lorsque seules les études rapportant des résultats sur 1 an ont été analysées. Il existe cependant un manque de données à moyen et long terme et une méta-analyse n'est actuellement pas réalisable compte tenu de la forte hétérogénéité des études et du manque d'essais contrôlés randomisés.

MÉCANISME D'ACTION Le mécanisme de rémission du DT2 après ces procédures reste incertain et peut être lié aux effets d'un apport calorique réduit ou à des effets hormonaux intestinaux dans l'intestin proximal et distal. Après LRYGB, l'amélioration du contrôle glycémique semble se produire avant la perte de poids et peut s'expliquer par l'exclusion du duodénum / jéjunum proximal réduisant la résistance à l'insuline ou une réponse hormonale accrue résultant des nutriments dans l'intestin grêle distal. Après LSG, des changements hormonaux et une théorie de l'intestin postérieur ont été proposés. En outre, il existe de plus en plus de preuves que des modifications de la densité minérale osseuse et de la composition corporelle, avec une réduction de la graisse corporelle et de la masse des tissus maigres, et une augmentation de la dépense énergétique au repos, peuvent également se produire après un pontage gastrique et d'autres interventions chirurgicales restrictives. Il n'est pas clair si ces changements sont en corrélation avec le degré de résolution de la comorbidité après la chirurgie.

CONCLUSION À l'heure actuelle, la plupart des données relatives à la LSG sont basées sur des études observationnelles non randomisées et il reste difficile de savoir si les taux de rémission prometteurs du DT2 et la perte de poids excessive signalés seront durables à long terme. Dans le seul essai randomisé publié, par Lee et al. de Taïwan, pour comparer les taux de rémission du DT2 à 1 an entre le LSG et le pontage gastrique chez les IMC < 35, un taux de rémission beaucoup plus élevé de 93 % a été observé après le pontage gastrique contre 47 % après le LSG. Compte tenu des avantages techniques potentiels de la LSG, il est urgent de comparer l'efficacité de cette procédure avec la procédure LRYGB plus couramment réalisée, à un moment où l'équilibre clinique demeure, afin de déterminer l'approche optimale du DT2 à l'avenir.