Bypass gastrico ad anello silastico vs gastrectomia a manica per diabete mellito di tipo 2 in pazienti obesi

EFFETTI DEL DIABETE E DELL'OBESITÀ L'Organizzazione Mondiale della Sanità indica che 346 milioni di persone nel mondo hanno il diabete. Questo dovrebbe raddoppiare tra il 2005 e il 2030. Il diabete mellito di tipo 2 (T2DM) rappresenta il 90% delle persone con diabete ed è noto per derivare da una combinazione di inattività fisica e eccesso di peso. In Nuova Zelanda (NZ) più di 200.000 persone hanno il diabete, con un'incidenza tra la popolazione Maori e del Pacifico tre volte maggiore rispetto ad altri gruppi etnici neozelandesi. Anche l'obesità è più diffusa tra questa popolazione, con ogni 5 kg/m2 in più di BMI che si traduce in una mortalità complessiva superiore del 30%.

Negli ultimi 10 anni la chirurgia bariatrica è stata riconosciuta come una strategia efficace per trattare sia l'obesità patologica che il T2DM. Infatti, in una revisione sistematica del 2004, di Buchwald et al, è stato osservato un tasso complessivo di remissione del T2DM del 76% dopo la chirurgia bariatrica. Nel marzo 2011 l'International Diabetic Federation ha rilasciato una presa di posizione riconoscendo la chirurgia bariatrica come un'opzione terapeutica appropriata in quei pazienti con T2DM e un indice di massa corporea (BMI)> OR = 35 kg/m2 o BMI 30-35 kg/m2 in cui il trattamento medico ha fallito .

PROCEDURE CHIRURGICHE Bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico (LRYGB): attualmente la procedura bariatrica più comunemente eseguita in tutto il mondo. Combina una componente restrittiva e di malassorbimento (bypass duodenale), con una perdita di peso in eccesso (EWL) media del 61,6% e un tasso di remissione del T2DM dell'83,8%. L'analisi della nostra serie ha identificato un tasso di remissione del diabete di tipo 2 a 1 anno dell'88%.

Gastrectomia a manica laparoscopica (LSG): una procedura prevalentemente restrittiva (nessun componente di bypass), inizialmente utilizzata come approccio graduale alla diversione biliopancreatica e allo switch duodenale (BPD-DS), ha guadagnato una crescente popolarità grazie alla sua complessità tecnica relativamente inferiore. In una recente revisione sistematica è stato riportato un EWL medio di >45% (range 6,3 - 74,6%) con un tasso complessivo di remissione del T2DM del 66%, che si è ridotto al 59% quando sono stati analizzati solo gli studi che riportavano risultati a 1 anno. Vi è tuttavia una mancanza di dati a medio e lungo termine e la meta-analisi non è attualmente fattibile a causa dell'elevata eterogeneità degli studi e della mancanza di studi randomizzati controllati.

MECCANISMO DI AZIONE Il meccanismo della remissione del T2DM in seguito a queste procedure rimane poco chiaro e può essere correlato agli effetti del ridotto apporto calorico o agli effetti degli ormoni intestinali nell'intestino prossimale e distale. A seguito di LRYGB, il miglioramento del controllo glicemico sembra verificarsi prima della perdita di peso e può essere spiegato dall'esclusione del duodeno/digiuno prossimale che riduce l'insulino-resistenza o da una maggiore risposta ormonale derivante dai nutrienti nell'intestino tenue distale. A seguito di LSG sono stati proposti sia cambiamenti ormonali che una teoria dell'intestino posteriore. Inoltre vi è una crescente evidenza che i cambiamenti nella densità minerale ossea e nella composizione corporea, con una riduzione della massa grassa e della massa magra e un aumento del dispendio energetico a riposo, possono verificarsi anche dopo bypass gastrico e altre procedure chirurgiche restrittive. Non è chiaro se tali cambiamenti siano correlati al grado di risoluzione della comorbidità dopo l'intervento chirurgico.

CONCLUSIONI Al momento, gran parte dei dati relativi alla LSG si basano su studi osservazionali non randomizzati e non è chiaro se i promettenti tassi di remissione del T2DM e l'eccesso di perdita di peso riportati saranno sostenibili a lungo termine. Nell'unico studio randomizzato pubblicato, di Lee et al. da Taiwan, per confrontare i tassi di remissione del T2DM a 1 anno tra LSG e bypass gastrico con BMI <35, è stato osservato un tasso di remissione molto più elevato del 93% dopo bypass gastrico rispetto al 47% dopo LSG. Dati i potenziali vantaggi tecnici della LSG, è urgente confrontare l'efficacia di questa procedura con la procedura LRYGB più comunemente eseguita, in un momento in cui rimane l'equilibrio clinico, al fine di determinare l'approccio ottimale al T2DM in futuro.