Silastic ring gastric bypass versus sleeve gastrectomie voor type 2 diabetes mellitus bij obese patiënten

EFFECTEN VAN DIABETES EN OBESITAS De Wereldgezondheidsorganisatie geeft aan dat wereldwijd 346 miljoen mensen diabetes hebben. Tussen 2005 en 2030 zal dit naar verwachting verdubbelen. Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is goed voor 90% van de mensen met diabetes en het is bekend dat het het gevolg is van een combinatie van lichamelijke inactiviteit en overgewicht. In Nieuw-Zeeland (NZ) hebben meer dan 200.000 mensen diabetes, met een incidentie onder de Maori- en Pacific-bevolking die drie keer groter is dan bij andere etnische groepen in NZ. Obesitas komt ook meer voor onder deze populatie, waarbij elke 5 kg/m2 hogere BMI resulteert in een 30% hogere totale mortaliteit.

In de afgelopen 10 jaar is bariatrische chirurgie erkend als een effectieve strategie om zowel morbide obesitas als T2DM te behandelen. In een systematische review in 2004, door Buchwald et al, werd inderdaad een algemeen T2DM-remissiepercentage van 76% gezien na bariatrische chirurgie. In maart 2011 heeft de International Diabetic Federation een standpuntbepaling uitgebracht waarin bariatrische chirurgie wordt erkend als een passende behandelingsoptie bij patiënten met T2DM en een body mass index (BMI) > OR = 35 kg/m2 of BMI 30-35 kg/m2 waarbij medische behandeling heeft gefaald .

CHIRURGISCHE PROCEDURES Laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB): Momenteel de meest uitgevoerde bariatrische ingreep ter wereld. Het combineert een restrictieve en malabsorptieve (duodenale bypass) component, met een gemiddeld overmatig gewichtsverlies (EWL) van 61,6% en een gerapporteerd T2DM-remissiepercentage van 83,8%. Analyse van onze eigen serie identificeerde een T2DM-remissiepercentage na 1 jaar van 88%.

Laparoscopische sleeve-gastrectomie (LSG): een overwegend restrictieve procedure (geen bypass-component), die aanvankelijk werd gebruikt als een gefaseerde benadering van biliopancreatische afleiding en duodenale switch (BPD-DS), is steeds populairder geworden vanwege de relatief lagere technische complexiteit. In een recente systematische review werd een gemiddelde EWL van >45% (variërend van 6,3 - 74,6%) gerapporteerd met een algemeen T2DM-remissiepercentage van 66%, dat daalde tot 59% wanneer alleen de onderzoeken die resultaten na 1 jaar rapporteerden, werden geanalyseerd. Er is echter een gebrek aan gegevens op middellange en lange termijn en meta-analyse is momenteel niet haalbaar gezien de grote heterogeniteit van studies en het gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde studies.

WERKINGSMECHANISME Het mechanisme van T2DM-remissie na deze procedures blijft onduidelijk en kan verband houden met de effecten van verminderde calorie-inname of darmhormooneffecten in de proximale en distale darm. Na LRYGB lijkt de verbetering van de glykemische controle op te treden vóór gewichtsverlies en kan worden verklaard door uitsluiting van de twaalfvingerige darm/proximale jejunum waardoor de insulineresistentie wordt verminderd of door een verbeterde hormonale respons als gevolg van voedingsstoffen in de distale dunne darm. Na LSG zijn zowel hormonale veranderingen als een achterdarmtheorie voorgesteld. Daarnaast is er steeds meer bewijs dat veranderingen in botmineraaldichtheid en lichaamssamenstelling, met een vermindering van lichaamsvet en magere weefselmassa, en een toename van het energieverbruik in rust, ook kunnen optreden na een gastric bypass en andere beperkende chirurgische ingrepen. Het is onduidelijk of dergelijke veranderingen verband houden met de mate van comorbiditeit die na de operatie is verdwenen.

CONCLUSIE Op dit moment zijn veel gegevens met betrekking tot LSG gebaseerd op niet-gerandomiseerde observationele onderzoeken en het blijft onduidelijk of de veelbelovende T2DM-remissiepercentages en het gerapporteerde overgewichtverlies op de lange termijn houdbaar zullen zijn. In de enige gepubliceerde gerandomiseerde trial, door Lee et al. uit Taiwan, om T2DM-remissiepercentages na 1 jaar te vergelijken tussen LSG en gastric-bypass bij BMI < 35, werd een veel hoger remissiepercentage van 93% gezien na een gastric-bypass vergeleken met 47% na LSG. Gezien de potentiële technische voordelen van LSG, is het dringend nodig om de werkzaamheid van deze procedure te vergelijken met de meer algemeen uitgevoerde LRYGB-procedure, in een tijd waarin klinische evenwichtigheid blijft bestaan, om de optimale benadering van T2DM in de toekomst te bepalen.