Silastic ring gastrisk bypass versus ærmegatrektomi til type 2 diabetes mellitus hos overvægtige patienter

VIRKNINGER AF DIABETES OG FEDE Verdenssundhedsorganisationen viser, at 346 millioner mennesker verden over har diabetes. Dette forventes at fordobles mellem 2005 og 2030. Type 2-diabetes mellitus (T2DM) tegner sig for 90 % af personer med diabetes og er kendt for at skyldes en kombination af fysisk inaktivitet og overvægt. I New Zealand (NZ) har mere end 200.000 mennesker diabetes, med en forekomst blandt maori- og stillehavsbefolkningen tre gange større end andre etniske grupper i NZ. Fedme er også mere udbredt blandt denne befolkning, hvor hver 5 kg/m2 højere BMI resulterer i en 30 % højere samlet dødelighed.

I løbet af de sidste 10 år er fedmekirurgi blevet anerkendt som en effektiv strategi til behandling af både sygelig fedme og T2DM. Faktisk i en systematisk gennemgang i 2004, af Buchwald et al, blev der set en samlet T2DM-remissionsrate på 76% efter fedmekirurgi. I marts 2011 udgav International Diabetic Federation en holdningserklæring, der anerkender fedmekirurgi som en passende behandlingsmulighed hos de patienter med T2DM og et kropsmasseindeks (BMI) > OR = 35 kg/m2 eller BMI 30-35 kg/m2, hvor medicinsk behandling har fejlet .

KIRURGISKE PROCEDURER Laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass (LRYGB): I øjeblikket den mest almindeligt udførte bariatriske procedure på verdensplan. Den kombinerer en restriktiv og malabsorptiv (duodenal bypass) komponent med et gennemsnitligt overvægtstab (EWL) på 61,6 % og T2DM-remissionsrate på 83,8 %. Analyse af vores egen serie identificerede en T2DM-remissionsrate ved 1 år på 88%.

Laparoskopisk ærmegatrektomi (LSG): En overvejende restriktiv procedure (ingen bypass-komponent), som oprindeligt blev brugt som en trinvis tilgang til biliopancreatisk afledning og duodenal switch (BPD-DS), har vundet stigende popularitet på grund af dens relativt lavere tekniske kompleksitet. I en nylig systematisk gennemgang blev der rapporteret en gennemsnitlig EWL på >45% (interval 6,3 - 74,6%) med en samlet T2DM-remissionsrate på 66%, hvilket reducerede til 59%, hvor kun de studier, der rapporterede 1-års resultater, blev analyseret. Der er imidlertid mangel på mellem- og langsigtede data, og metaanalyse er i øjeblikket ikke mulig i lyset af den høje heterogenitet af undersøgelser og manglen på randomiserede kontrollerede forsøg.

HANDLINGSMEKANISME Mekanismen for T2DM-remission efter disse procedurer er stadig uklar og kan relateres til virkningerne af reduceret kalorieindtag eller tarmhormoneffekter i den proksimale og distale tarm. Efter LRYGB ser forbedringen i glykæmisk kontrol ud til at forekomme før vægttab og kan forklares ved udelukkelse af tolvfingertarmen/proksimale jejunum, hvilket reducerer insulinresistens eller en øget hormonal respons som følge af næringsstoffer i den distale tyndtarm. Efter LSG er både hormonelle ændringer og en bagtarmsteori blevet foreslået. Derudover er der stigende evidens for, at ændringer i knoglemineraltæthed og kropssammensætning, med en reduktion i kropsfedt og magert vævsmasse, og en stigning i hvileenergiforbrug, også kan forekomme efter gastrisk bypass og andre restriktive kirurgiske procedurer. Det er uklart, om sådanne ændringer korrelerer med graden af ​​komorbiditetsopløsning efter operationen.

KONKLUSION På nuværende tidspunkt er meget af dataene vedrørende LSG baseret på ikke-randomiserede observationsstudier, og det er fortsat uklart, om de lovende T2DM-remissionsrater og overskydende vægttab vil være holdbare på lang sigt. I det eneste publicerede randomiserede forsøg af Lee et al. fra Taiwan, for at sammenligne T2DM-remissionsrater ved 1 år mellem LSG og gastrisk bypass i BMI < 35, blev der set en meget højere remissionsrate på 93 % efter gastrisk bypass sammenlignet med 47 % efter LSG. I betragtning af de potentielle tekniske fordele ved LSG, er der et presserende behov for at sammenligne effektiviteten af ​​denne procedure med den mere almindeligt udførte LRYGB-procedure på et tidspunkt, hvor der stadig er klinisk ligevægt, for at bestemme den optimale tilgang til T2DM i fremtiden.