Bypass gástrico con anillo de Silastic versus gastrectomía en manga para la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes obesos

EFECTOS DE LA DIABETES Y LA OBESIDAD La Organización Mundial de la Salud indica que 346 millones de personas en todo el mundo tienen diabetes. Se espera que esto se duplique entre 2005 y 2030. La diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) representa el 90% de las personas con diabetes y se sabe que es el resultado de una combinación de inactividad física y exceso de peso. En Nueva Zelanda (NZ) más de 200.000 personas tienen diabetes, con una incidencia entre la población maorí y del Pacífico tres veces mayor que en otros grupos étnicos de NZ. La obesidad también es más frecuente entre esta población, con un IMC cada 5 kg/m2 más alto que da como resultado una mortalidad general un 30% más alta.

Durante los últimos 10 años, la cirugía bariátrica ha sido reconocida como una estrategia eficaz para tratar tanto la obesidad mórbida como la DM2. De hecho, en una revisión sistemática realizada en 2004 por Buchwald et al, se observó una tasa de remisión general de DM2 del 76 % después de la cirugía bariátrica. En marzo de 2011, la Federación Internacional de Diabéticos emitió una declaración de posición que reconoce la cirugía bariátrica como una opción de tratamiento adecuada en aquellos pacientes con DM2 y un índice de masa corporal (IMC)> OR = 35 kg/m2 o IMC 30-35 kg/m2 donde el tratamiento médico ha fallado. .

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux (LRYGB): actualmente es el procedimiento bariátrico más comúnmente realizado en todo el mundo. Combina un componente restrictivo y de malabsorción (derivación duodenal), con una pérdida media de exceso de peso (EWL) del 61,6 % y una tasa de remisión de la DM2 del 83,8 %. El análisis de nuestra propia serie identificó una tasa de remisión de la DM2 al año del 88%.

Gastrectomía en manga laparoscópica (LSG): un procedimiento predominantemente restrictivo (sin componente de derivación), que se utilizó inicialmente como un enfoque por etapas para la derivación biliopancreática y el cruce duodenal (BPD-DS), ha ganado popularidad debido a su complejidad técnica relativamente menor. En una revisión sistemática reciente se informó una EWL media de >45 % (rango 6,3 - 74,6 %) con una tasa de remisión general de DM2 del 66 %, que se redujo al 59 % cuando solo se analizaron los estudios que informaron resultados a 1 año. Sin embargo, hay una falta de datos a mediano y largo plazo y actualmente no es factible realizar un metanálisis en vista de la gran heterogeneidad de los estudios y la falta de ensayos controlados aleatorios.

MECANISMO DE ACCIÓN El mecanismo de remisión de la DM2 después de estos procedimientos sigue sin estar claro y puede estar relacionado con los efectos de la reducción de la ingesta calórica o los efectos de las hormonas intestinales en el intestino proximal y distal. Después de LRYGB, la mejora en el control glucémico parece ocurrir antes de la pérdida de peso y puede explicarse por la exclusión del duodeno/yeyuno proximal que reduce la resistencia a la insulina o una respuesta hormonal mejorada como resultado de los nutrientes en el intestino delgado distal. Después de la LSG se han propuesto cambios hormonales y una teoría del intestino posterior. Además, cada vez hay más pruebas de que los cambios en la densidad mineral ósea y la composición corporal, con una reducción de la grasa corporal y la masa de tejido magro, y un aumento del gasto energético en reposo, también pueden ocurrir después de un bypass gástrico y otros procedimientos quirúrgicos restrictivos. No está claro si dichos cambios se correlacionan con el grado de resolución de la comorbilidad después de la cirugía.

CONCLUSIÓN En el momento actual, gran parte de los datos relacionados con LSG se basan en estudios observacionales no aleatorios y aún no está claro si las prometedoras tasas de remisión de la DM2 y la pérdida de exceso de peso informadas serán sostenibles a largo plazo. En el único ensayo aleatorizado publicado, por Lee et al. de Taiwán, para comparar las tasas de remisión de la DM2 a 1 año entre la LSG y el bypass gástrico con un IMC < 35, se observó una tasa de remisión mucho mayor del 93 % después del bypass gástrico en comparación con el 47 % después de la LSG. Dados los posibles beneficios técnicos de la LSG, existe una necesidad urgente de comparar la eficacia de este procedimiento con el procedimiento LRYGB que se realiza con mayor frecuencia, en un momento en que persiste el equilibrio clínico, a fin de determinar el enfoque óptimo para la DM2 en el futuro.