Silastic ring gastrisk bypass versus ermet gastrectomy for type 2 diabetes mellitus hos overvektige pasienter

VIRKNINGER AV DIABETES OG FEDME Verdens helseorganisasjon indikerer at 346 millioner mennesker over hele verden har diabetes. Dette forventes å dobles mellom 2005 og 2030. Type 2 diabetes mellitus (T2DM) utgjør 90 % av personer med diabetes og er kjent for å skyldes en kombinasjon av fysisk inaktivitet og overvekt. I New Zealand (NZ) har mer enn 200 000 mennesker diabetes, med en forekomst blant maori- og stillehavsbefolkningen tre ganger større enn andre etniske grupper i NZ. Fedme er også mer utbredt blant denne befolkningen, med hver 5 kg/m2 høyere BMI som resulterer i en 30 % høyere total dødelighet.

I løpet av de siste 10 årene har fedmekirurgi blitt anerkjent som en effektiv strategi for å behandle både sykelig overvekt og T2DM. Faktisk i en systematisk gjennomgang i 2004, av Buchwald et al, ble det sett en total T2DM-remisjonsrate på 76 % etter fedmekirurgi. I mars 2011 ga International Diabetic Federation ut en holdningserklæring som anerkjenner fedmekirurgi som et passende behandlingsalternativ hos de pasientene med T2DM og en kroppsmasseindeks (BMI) > OR = 35 kg/m2 eller BMI 30-35 kg/m2 der medisinsk behandling har mislyktes .

KIRURGISKE PROSEDYRER Laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass (LRYGB): For tiden den mest vanlig utførte bariatriske prosedyren på verdensbasis. Den kombinerer en restriktiv og malabsorptiv (duodenal bypass) komponent, med et gjennomsnittlig overvektstap (EWL) på 61,6 % og T2DM-remisjonsrate på 83,8 %. Analyse av vår egen serie identifiserte en T2DM-remisjonsrate ved 1 år på 88 %.

Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG): En overveiende restriktiv prosedyre (ingen bypass-komponent), som opprinnelig ble brukt som en trinnvis tilnærming til biliopankreatisk avledning og duodenal switch (BPD-DS), har vunnet økende popularitet på grunn av sin relativt lavere tekniske kompleksitet. I en nylig systematisk oversikt ble det rapportert en gjennomsnittlig EWL på >45 % (område 6,3 – 74,6 %) med en total T2DM-remisjonsrate på 66 %, som reduserte til 59 % der bare de studiene som rapporterte 1 års utfall ble analysert. Det er imidlertid mangel på data på mellomlang og lang sikt, og metaanalyse er foreløpig ikke mulig i lys av den høye heterogeniteten til studier og mangelen på randomiserte kontrollerte studier.

HANDLINGSMEKANISME Mekanismen for T2DM-remisjon etter disse prosedyrene er fortsatt uklar og kan relateres til effektene av redusert kaloriinntak eller tarmhormoneffekter i den proksimale og distale tarmen. Etter LRYGB ser forbedringen i glykemisk kontroll ut til å skje før vekttap og kan forklares ved utelukkelse av tolvfingertarmen/proksimale jejunum som reduserer insulinresistens eller en forsterket hormonell respons som følge av næringsstoffer i den distale tynntarmen. Etter LSG har både hormonelle endringer og en baktarmteori blitt foreslått. I tillegg er det økende bevis for at endringer i beinmineraltetthet og kroppssammensetning, med reduksjon i kroppsfett og magert vevsmasse, og en økning i hvileenergiforbruk, også kan forekomme etter gastrisk bypass og andre restriktive kirurgiske prosedyrer. Det er uklart om slike endringer korrelerer med graden av komorbiditetsoppløsning etter operasjon.

KONKLUSJON På det nåværende tidspunkt er mye av dataene knyttet til LSG basert på ikke-randomiserte observasjonsstudier, og det er fortsatt uklart om de lovende T2DM-remisjonsratene og det rapporterte overvektstapet vil være bærekraftig på lang sikt. I den eneste publiserte randomiserte studien, av Lee et al. fra Taiwan, for å sammenligne T2DM-remisjonsrater ved 1 år mellom LSG og gastrisk bypass i BMI < 35, ble en mye høyere remisjonsrate på 93 % sett etter gastrisk bypass sammenlignet med 47 % etter LSG. Gitt de potensielle tekniske fordelene med LSG, er det et presserende behov for å sammenligne effektiviteten av denne prosedyren med den mer vanlig utførte LRYGB-prosedyren, på et tidspunkt da klinisk likevekt gjenstår, for å bestemme den optimale tilnærmingen til T2DM i fremtiden.