Silastic Ring Gastric Bypass Versus Sleeve Gastrectomy för Typ 2 Diabetes Mellitus hos överviktiga patienter

EFFEKTER AV DIABETES OCH FETMA Världshälsoorganisationen visar att 346 miljoner människor världen över har diabetes. Detta förväntas fördubblas mellan 2005 och 2030. Typ 2-diabetes mellitus (T2DM) står för 90 % av personer med diabetes och är känt för att bero på en kombination av fysisk inaktivitet och övervikt. I Nya Zeeland (NZ) har mer än 200 000 människor diabetes, med en incidens bland Maori- och Stillahavsbefolkningen tre gånger större än andra etniska grupper i NZ. Fetma är också vanligare bland denna befolkning, där varje 5 kg/m2 högre BMI resulterar i en 30 % högre total dödlighet.

Under de senaste 10 åren har bariatrisk kirurgi erkänts som en effektiv strategi för att behandla både sjuklig fetma och T2DM. I en systematisk översikt 2004, av Buchwald et al, sågs en total T2DM-remissionsfrekvens på 76 % efter bariatrisk kirurgi. I mars 2011 släppte International Diabetic Federation ett ställningstagande som erkänner bariatrisk kirurgi som ett lämpligt behandlingsalternativ för de patienter med T2DM och ett kroppsmassaindex (BMI) > ELLER = 35 kg/m2 eller BMI 30-35 kg/m2 där medicinsk behandling har misslyckats .

KIRURGISKA PROCEDURER Laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB): För närvarande den vanligaste bariatriska proceduren i världen. Den kombinerar en restriktiv och malabsorptiv (duodenal bypass) komponent, med en genomsnittlig överviktsförlust (EWL) på 61,6 % och T2DM-remission på 83,8 %. Analys av vår egen serie identifierade en T2DM-remissionsgrad vid 1 år på 88 %.

Laparoskopisk sleeve gastrectomy (LSG): En övervägande restriktiv procedur (ingen bypass-komponent), som ursprungligen användes som ett stegvis tillvägagångssätt för biliopankreatisk avledning och duodenal switch (BPD-DS), har vunnit ökande popularitet på grund av sin relativt lägre tekniska komplexitet. I en nyligen genomförd systematisk översikt rapporterades ett genomsnittligt EWL på >45% (intervall 6,3 - 74,6%) med en total T2DM-remissionsfrekvens på 66%, vilket minskade till 59% där endast de studier som rapporterade 1-årsresultat analyserades. Det finns dock en brist på medellång och lång sikt data och metaanalys är för närvarande inte genomförbar med tanke på den höga heterogeniteten i studierna och avsaknaden av randomiserade kontrollerade studier.

VERKNINGSMEKANISM Mekanismen för T2DM-remission efter dessa procedurer är fortfarande oklar och kan relatera till effekterna av minskat kaloriintag eller effekter av tarmhormon i den proximala och distala tarmen. Efter LRYGB tycks förbättringen av den glykemiska kontrollen inträffa före viktminskning och kan förklaras av uteslutning av tolvfingertarmen/proximala jejunum, vilket minskar insulinresistensen eller ett förstärkt hormonellt svar till följd av näringsämnen i den distala tunntarmen. Efter LSG har både hormonella förändringar och en baktarmsteori föreslagits. Dessutom finns det allt fler bevis för att förändringar i benmineraldensitet och kroppssammansättning, med en minskning av kroppsfett och mager vävnadsmassa, och en ökning av viloenergiförbrukning, också kan inträffa efter gastric bypass och andra restriktiva kirurgiska ingrepp. Det är oklart om sådana förändringar korrelerar med graden av samsjuklighetsupplösning efter operation.

SLUTSATS För närvarande är mycket av data relaterade till LSG baserad på icke-randomiserade observationsstudier och det är fortfarande oklart om de lovande T2DM-remissionsfrekvenserna och överviktsförlusten som rapporterats kommer att vara hållbara på lång sikt. I den enda publicerade randomiserade studien av Lee et al. från Taiwan, för att jämföra T2DM-remissionsfrekvensen vid 1 år mellan LSG och gastric bypass i BMI < 35, sågs en mycket högre remissionsfrekvens på 93 % efter gastric bypass jämfört med 47 % efter LSG. Med tanke på de potentiella tekniska fördelarna med LSG finns det ett akut behov av att jämföra effektiviteten av denna procedur med den vanligare utförda LRYGB-proceduren, vid en tidpunkt då klinisk jämvikt kvarstår, för att bestämma den optimala strategin för T2DM i framtiden.