Rehabilitace v jaterní chirurgii

Rehabilitace v jaterní chirurgii

Úvod Třicet procent pacientů s kolorektálním karcinomem má v době projevu metastázy a u dalších 20 % se po resekci primární kolorektální malignity rozvinou jaterní metastázy. Pro část těchto pacientů nabízí resekce jater perspektivu vyléčení a s rostoucím používáním účinné neoadjuvantní chemoterapie se tento podíl zvyšuje. Operace jater je však spojena s významnou morbiditou a mortalitou a ta může být vyšší u pacientů s komorbiditou, špatnou kardiorespirační zdatností au pacientů, kteří podstoupili neoadjuvantní chemoterapii.

Kardiopulmonální zátěžové testování (CPET) je neinvazivní hodnocení kardiovaskulárních a plicních funkcí, které lze kvantifikovat pomocí měření, jako je anaerobní práh (AT) a VO2peak. Anaerobní práh je mírou udržitelného cvičení, kde vrchol VO2 je mírou maximální cvičební kapacity. AT byla hodnocena v různých chirurgických skupinách a ukázala se jako užitečný prediktor pooperačních komplikací a přežití. První práce prokázala, že krátká období předoperační cvičební intervence mohou zlepšit AT a VO2peak. Dosud však nebyla provedena žádná práce u pacientů před operací jater.

Metabolismus glukózy v játrech zajišťuje velkou část energetických požadavků v pooperačním období. Práce prokázala, že pohybový trénink zvyšuje produkci glukózy v játrech a že její inhibice má výrazný vliv na vytrvalostní schopnosti. To může být zvláště důležité, když chirurgické resekce mohou zahrnovat resekci až 80 % jaterní tkáně. Nebyla však prokázána souvislost mezi jaterní glukoneogenní kapacitou a zdatností, jak bylo hodnoceno testem kardiopulmonální zátěže.

Prokazatelné spojení mezi glukoneogenní kapacitou a kardiopulmonální zdatností a vysvětlení její základní fyziologie by pomohly vysvětlit některé systémové účinky hepatotoxicity léků. To by také umožnilo vývoj strategií pro zlepšení glukoneogenní kapacity, které mohou snížit komplikace a zlepšit toleranci mnoha hepatotoxických látek, jako je chemoterapie.

Hypotéza

1. Krátký cvičební program může významně zlepšit anaerobní práh definovaný CPET před operací jater u populace s rakovinou, což bude spojeno se sníženou pooperační morbiditou a mortalitou.
2. Jaterní glukoneogenní kapacita bude spojena s kardiopulmonální zdatností.
3. Glukoneogenní kapacita bude spojena s mitochondriálním počtem a množstvím enzymů, které jsou nedílnou součástí glukoneogeneze, jako je PEPCK

Metody Pacienti s kolorektálními jaterními metastázami vhodnými pro resekci jater podstoupí základní CPET a poté budou randomizováni buď k předoperační zátěžové intervenci, nebo ke standardní péči. Pacienti v intervenčním rameni podstoupí 4týdenní cvičební program sestávající ze 3 intervalových sezení týdně na stacionárním kole. To bude individuálně přizpůsobeno podle jejich počátečního zátěžového testu. V týdnu před operací pak všichni pacienti podstoupí další CPET. Při operaci bude odebrána jaterní tkáň ke stanovení jaterní glukoneogenní kapacity. Testy CPET se pak u pacientů provedou tam, kde je to možné, 6 týdnů a 3 měsíce po operaci. Budou zaznamenávány pooperační komplikace (Clavienova klasifikace a skóre pooperační morbidity (POMS)) a 30 a 90denní mortalita. Hodnocení kvality života (EORTC/SF-36) bude provedeno při náboru, týden před operací, 6 týdnů po operaci a 3 měsíce po operaci.

Laboratorní analýza Jaterní glukoneogenní kapacita bude hodnocena přímou analýzou čerstvých řezů jaterní tkáně odebraných v době operace. Řezy budou odebrány pomocí kráječe tkáně Krumdiek MD6000. Ty budou zváženy a inkubovány v pufru obsahujícím laktát. Glukóza bude měřena pomocí testu glukózooxidázy a vypočtena na mg vlhké hmotnosti jaterní tkáně. Po počátečních výsledcích bude provedena další analýza počtu mitochondrií a produkce ATP a enzymatických hladin.

Statistické úvahy Toto je studie proměnné kontinuální odezvy od shodných párů studovaných subjektů a bude potřebovat 38 pacientů k detekci skutečného rozdílu 1,5 ml/min/kg, s pravděpodobností 0,8 a chybou typu I 0,05). Předpokládaná doba náboru je 10 měsíců za předpokladu 20% neúčasti. Randomizace je počítačová bloková randomizace a pacienti budou stratifikováni podle příjmu neoadjuvantní chemoterapie.