Préhabilitation en Chirurgie du Foie

Préhabilitation en Chirurgie du Foie

Introduction Trente pour cent des patients atteints d'un cancer colorectal ont une maladie métastatique au moment de la présentation, et 20 % supplémentaires développeront des métastases hépatiques après la résection de la tumeur maligne colorectale primaire. La résection hépatique offre la perspective de guérison pour une partie de ces patients et, avec l'utilisation croissante d'une chimiothérapie néo-adjuvante efficace, cette proportion est en augmentation. Cependant, la chirurgie hépatique est associée à une morbi-mortalité importante et celle-ci peut être plus élevée chez les patients présentant une comorbidité, une mauvaise condition cardiorespiratoire et chez ceux qui ont reçu une chimiothérapie néo-adjuvante.

Le test d'effort cardiopulmonaire (CPET) est une évaluation non invasive de la fonction cardiovasculaire et pulmonaire, qui peut être quantifiée par des mesures telles que le seuil anaérobie (TA) et la VO2peak. Le seuil anaérobie est une mesure de l'exercice durable, où le VO2peak est une mesure de la capacité d'exercice maximale. L'AT a été évalué dans différents groupes chirurgicaux et s'est avéré être un prédicteur utile des complications postopératoires et de la survie. Les premiers travaux ont démontré que de courtes périodes d'intervention d'exercice préopératoire peuvent améliorer AT et VO2peak. Cependant, aucun travail n'a été entrepris à ce jour chez les patients avant une chirurgie hépatique.

Le métabolisme hépatique du glucose fournit une grande partie des besoins énergétiques de la période postopératoire. Des travaux ont démontré que l'entraînement physique augmente la production hépatique de glucose et que son inhibition a un effet marqué sur la capacité d'endurance. Cela peut être particulièrement pertinent lorsque les résections chirurgicales peuvent impliquer la résection de jusqu'à 80 % du tissu hépatique. Cependant, un lien entre la capacité gluconéogénique hépatique et la condition physique évaluée par des tests d'effort cardio-pulmonaire n'a pas été établi.

Un lien démontrable entre la capacité gluconéogénique et la forme cardiopulmonaire et une explication de sa physiologie sous-jacente aideraient à expliquer certains des effets systémiques de l'hépatotoxicité médicamenteuse. Cela permettrait également de développer des stratégies pour améliorer la capacité gluconéogène qui peuvent réduire les complications et améliorer la tolérance de nombreux agents hépatoxiques tels que la chimiothérapie.

Hypothèse

1. Un programme d'exercice court peut améliorer de manière significative le seuil anaérobie défini par le CPET avant la chirurgie du foie dans une population cancéreuse et cela sera associé à une réduction de la morbidité et de la mortalité postopératoires.
2. La capacité de gluconéogénèse hépatique sera associée à la forme cardiopulmonaire.
3. La capacité gluconéogénique sera associée au nombre de mitochondries et à la quantité d'enzymes qui font partie intégrante de la gluconéogenèse comme la PEPCK

Méthodes Les patients présentant des métastases hépatiques colorectales adaptées à une résection hépatique subiront un CPET de base, puis seront randomisés pour recevoir soit une intervention d'exercice préopératoire, soit des soins standard. Les patients du groupe d'intervention suivront un programme d'exercices de 4 semaines composé de 3 séances d'intervalle par semaine sur un vélo stationnaire. Cela sera adapté individuellement en fonction de leur test d'effort initial. Dans la semaine précédant la chirurgie, tous les patients subiront ensuite un autre CPET. Lors de la chirurgie, du tissu hépatique sera prélevé pour déterminer la capacité gluconéogénique hépatique. Des tests CPET seront ensuite effectués si possible chez les patients à 6 semaines et 3 mois après la chirurgie. Les complications postopératoires (classification de Clavien et score de morbidité postopératoire (POMS)) et la mortalité à 30 et 90 jours seront enregistrées. Des évaluations de la qualité de vie (EORTC/SF-36) seront prises au recrutement, la semaine avant la chirurgie, 6 semaines après la chirurgie et 3 mois après la chirurgie.

Analyse en laboratoire La capacité gluconéogène hépatique sera évaluée par analyse directe de tranches fraîches de tissu hépatique prélevées au moment de la chirurgie. Les tranches seront prises à l'aide de la trancheuse de tissus Krumdiek MD6000. Ceux-ci seront pesés et incubés dans un tampon contenant du lactate. Le glucose sera mesuré à l'aide du dosage de la glucose oxydase et calculé par mg de poids humide de tissu hépatique. Une analyse plus approfondie du nombre de mitochondries et de la production d'ATP, ainsi que des niveaux enzymatiques, sera effectuée après les premiers résultats.

Considérations statistiques Il s'agit d'une étude d'une variable de réponse continue à partir de paires appariées de sujets d'étude et il faudra 38 patients pour détecter une vraie différence de 1,5 ml/min/kg, avec une probabilité de 0,8 et une erreur de type I de 0,05). La période de recrutement prévue est de 10 mois en supposant un taux d'abandon de 20 %. La randomisation se fait par randomisation en bloc informatisée, et les patients seront stratifiés en fonction de la réception d'une chimiothérapie néo-adjuvante.