Prähabilitation in der Leberchirurgie

Prähabilitation in der Leberchirurgie

Einleitung Dreißig Prozent der Patienten mit Darmkrebs haben zum Zeitpunkt der Vorstellung eine Metastasierung, und weitere 20 Prozent entwickeln Lebermetastasen, nachdem das primäre kolorektale Malignom entfernt wurde. Für einen Teil dieser Patienten bietet die Leberresektion eine Heilungsaussicht, und mit zunehmendem Einsatz einer wirksamen neoadjuvanten Chemotherapie steigt dieser Anteil. Allerdings ist eine Leberoperation mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden, die bei Patienten mit Komorbidität, schlechter kardiorespiratorischer Fitness und bei Patienten, die eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten haben, höher sein kann.

Der kardiopulmonale Belastungstest (CPET) ist eine nicht-invasive Beurteilung der Herz-Kreislauf- und Lungenfunktion, die durch Messungen wie die anaerobe Schwelle (AT) und den VO2peak quantifiziert werden kann. Die anaerobe Schwelle ist ein Maß für nachhaltiges Training, während der VO2peak ein Maß für die maximale Trainingskapazität ist. Der AT wurde in verschiedenen Operationsgruppen beurteilt und erwies sich als nützlicher Prädiktor für postoperative Komplikationen und das Überleben. Frühe Arbeiten haben gezeigt, dass kurze präoperative Trainingsinterventionen AT und VO2peak verbessern können. Bisher wurden jedoch keine Untersuchungen an Patienten vor einer Leberoperation durchgeführt.

Der Glukosestoffwechsel in der Leber deckt einen Großteil des Energiebedarfs der postoperativen Phase. Untersuchungen haben gezeigt, dass körperliche Betätigung die Glukoseproduktion in der Leber erhöht und dass ihre Hemmung einen deutlichen Einfluss auf die Ausdauerfähigkeit hat. Dies kann besonders relevant sein, wenn bei chirurgischen Resektionen bis zu 80 % des Lebergewebes entfernt werden können. Ein Zusammenhang zwischen der glukoneogenen Kapazität der Leber und der durch kardiopulmonale Belastungstests ermittelten Fitness wurde jedoch nicht nachgewiesen.

Ein nachweisbarer Zusammenhang zwischen der glukoneogenen Kapazität und der kardiopulmonalen Fitness sowie eine Erklärung der zugrunde liegenden Physiologie würden dazu beitragen, einige der systemischen Auswirkungen der Arzneimittelhepatotoxizität zu erklären. Dies würde auch die Entwicklung von Strategien zur Verbesserung der glukoneogenen Kapazität ermöglichen, die Komplikationen reduzieren und die Verträglichkeit vieler hepatoxischer Wirkstoffe wie Chemotherapie verbessern könnten.

Hypothese

1. Ein kurzes Trainingsprogramm kann die durch CPET definierte anaerobe Schwelle vor einer Leberoperation in einer Krebspopulation erheblich verbessern, und dies wird mit einer verringerten postoperativen Morbidität und Mortalität verbunden sein.
2. Die glukoneogene Kapazität der Leber hängt mit der kardiopulmonalen Fitness zusammen.
3. Die glukoneogene Kapazität hängt mit der mitochondrialen Anzahl und der Menge an Enzymen zusammen, die für die Glukoneogenese von wesentlicher Bedeutung sind, wie z. B. PEPCK

Methoden: Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen, die für eine Leberresektion geeignet sind, werden einer Basis-CPET unterzogen und dann randomisiert entweder einer präoperativen Übungsintervention oder einer Standardversorgung zugeteilt. Patienten im Interventionsarm absolvieren ein 4-wöchiges Trainingsprogramm, das aus 3 Intervallsitzungen pro Woche auf einem stationären Fahrrad besteht. Dies wird individuell auf den anfänglichen Belastungstest zugeschnitten. In der Woche vor der Operation werden sich dann alle Patienten einer weiteren CPET unterziehen. Bei der Operation wird Lebergewebe entnommen, um die glukoneogene Kapazität der Leber zu bestimmen. CPET-Tests werden dann nach Möglichkeit bei Patienten 6 Wochen und 3 Monate nach der Operation durchgeführt. Postoperative Komplikationen (Clavien-Klassifikation und postoperativer Morbiditätsscore (POMS)) sowie die 30- und 90-Tage-Mortalität werden erfasst. Beurteilungen der Lebensqualität (EORTC/SF-36) werden bei der Rekrutierung, in der Woche vor der Operation, 6 Wochen nach der Operation und 3 Monate nach der Operation durchgeführt.

Laboranalyse Die glukoneogene Kapazität der Leber wird durch direkte Analyse frischer Lebergewebeschnitte beurteilt, die zum Zeitpunkt der Operation entnommen wurden. Die Schnitte werden mit dem Krumdiek MD6000 Gewebeschneider gemacht. Diese werden gewogen und in einem laktathaltigen Puffer inkubiert. Die Glukose wird mit dem Glukoseoxidase-Assay gemessen und pro mg Nassgewicht des Lebergewebes berechnet. Nach den ersten Ergebnissen werden weitere Analysen der Mitochondrienzahl und der ATP-Produktion sowie der Enzymwerte durchgeführt.

Statistische Überlegungen Dies ist eine Studie einer kontinuierlichen Antwortvariablen von übereinstimmenden Paaren von Studienteilnehmern und erfordert 38 Patienten, um einen echten Unterschied zu erkennen (1,5 ml/min/kg, mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,8 und einem Typ-I-Fehler von 0,05). Der voraussichtliche Einstellungszeitraum beträgt 10 Monate bei einer angenommenen Abbrecherquote von 20 %. Die Randomisierung erfolgt durch computergestützte Block-Randomisierung, und die Patienten werden nach Erhalt einer neoadjuvanten Chemotherapie stratifiziert.