Præhabilitering i leverkirurgi

Præhabilitering i leverkirurgi

Introduktion 30% af patienterne med kolorektal cancer har metastatisk sygdom på præsentationstidspunktet, og yderligere 20% vil udvikle levermetastaser, efter at den primære kolorektale malignitet er blevet resekeret. Leverresektion giver mulighed for helbredelse for en del af disse patienter, og med den stigende brug af effektiv neo-adjuverende kemoterapi er denne andel stigende. Imidlertid er leverkirurgi forbundet med betydelig morbiditet og dødelighed, og denne kan være højere hos patienter med komorbiditet, dårlig kardiorespiratorisk kondition og hos dem, der har modtaget neo-adjuverende kemoterapi.

Kardiopulmonal træningstest (CPET) er en ikke-invasiv vurdering af kardiovaskulær og lungefunktion, som kan kvantificeres ved mål som anaerob tærskel (AT) og VO2peak. Den anaerobe tærskel er et mål for bæredygtig træning, hvor VO2peak er et mål for maksimal træningskapacitet. AT er blevet vurderet i forskellige kirurgiske grupper og har vist sig som en nyttig prædiktor for postoperative komplikationer og overlevelse. Tidligt arbejde har vist, at korte perioder med præoperativ træningsintervention kan forbedre AT og VO2peak. Der er dog indtil nu ikke udført arbejde med patienter før leveroperation.

Hepatisk glukosemetabolisme giver meget af energibehovet i den postoperative periode. Arbejdet har vist, at træning øger hepatisk glukoseproduktion, og at dets hæmning har en markant effekt på udholdenhedsevnen. Dette kan især være relevant, når kirurgiske resektioner kan involvere resektion af op til 80 % af levervævet. Der er dog ikke etableret en sammenhæng mellem levergluconeogen kapacitet og kondition vurderet ved kardiopulmonal træningstest.

En påviselig sammenhæng mellem glukoneogen kapacitet og kardiopulmonal kondition og en forklaring på dens underbyggende fysiologi ville hjælpe med at forklare nogle af de systemiske virkninger af lægemiddelhepatotoksicitet. Det ville også muliggøre udvikling af strategier til at forbedre glukoneogen kapacitet, der kan reducere komplikationer og forbedre tolerancen af ​​mange hepatoksiske midler såsom kemoterapi.

Hypotese

1. Et kort træningsprogram kan væsentligt forbedre den CPET-definerede anaerobe tærskel før leverkirurgi i en cancerpopulation, og dette vil være forbundet med reduceret postoperativ morbiditet og dødelighed.
2. Hepatisk glukoneogen kapacitet vil være forbundet med cardiopulmonal fitness.
3. Glukoneogen kapacitet vil være forbundet med mitokondrielt antal og mængde af enzymer, som er integreret i glukoneogenesen, såsom PEPCK

Metoder Patienter med kolorektale levermetastaser egnet til leverresektion vil gennemgå en baseline CPET og derefter randomiseres til enten præoperativ træningsintervention eller standardbehandling. Patienter i interventionsarmen vil gennemgå et 4 ugers træningsprogram bestående af 3 intervalsessioner om ugen på en stationær cykel. Dette vil blive individuelt skræddersyet i henhold til deres indledende træningstest. I ugen før operationen vil alle patienter derefter gennemgå en yderligere CPET. Ved operationen vil der blive taget levervæv for at bestemme hepatisk glukoneogen kapacitet. CPET-test vil derefter blive udført, hvor det er muligt, hos patienter 6 uger og 3 måneder efter operationen. Postoperative komplikationer (Clavien-klassifikation og postoperativ morbiditetsscore (POMS)) og 30 og 90 dages mortalitet vil blive registreret. Livskvalitetsvurderinger (EORTC/SF-36) vil blive taget ved rekruttering, ugen før operationen, 6 uger efter operationen og 3 måneder efter operationen.

Laboratorieanalyse Hepatisk glukoneogen kapacitet vil blive vurderet ved direkte analyse af friske skiver af levervæv taget på tidspunktet for operationen. Skiver vil blive taget med Krumdiek MD6000 vævsskæremaskine. Disse vil blive vejet og inkuberet i en buffer indeholdende laktat. Glucose vil blive målt ved hjælp af Glucose Oxidase-analysen og beregnet pr. mg vådvægt af levervæv. Yderligere analyse af mitokondrienummer og ATP-produktion og enzymatiske niveauer vil blive udført efter de første resultater.

Statistiske overvejelser Dette er en undersøgelse af en kontinuerlig responsvariabel fra matchede par af forsøgspersoner og vil have brug for 38 patienter for at påvise en sand forskel på 1,5 ml/min/kg med en sandsynlighed på 0,8 og type I-fejl 0,05). Forventet rekrutteringsperiode er 10 måneder forudsat et frafald på 20 %. Randomisering sker ved computeriseret blokrandomisering, og patienter vil blive stratificeret ved modtagelse af neo-adjuverende kemoterapi.