Pré-Habilitação em Cirurgia Hepática

Pré-Habilitação em Cirurgia Hepática

Introdução Trinta por cento dos pacientes com câncer colorretal apresentam doença metastática no momento da apresentação, e outros 20% desenvolverão metástases hepáticas após a ressecção da malignidade colorretal primária. A ressecção hepática oferece perspectiva de cura para uma proporção desses pacientes e, com o uso crescente de quimioterapia neoadjuvante eficaz, essa proporção está aumentando. No entanto, a cirurgia hepática está associada a morbidade e mortalidade significativas e isso pode ser maior em pacientes com comorbidade, baixa capacidade cardiorrespiratória e naqueles que receberam quimioterapia neoadjuvante.

O teste de exercício cardiopulmonar (TECP) é uma avaliação não invasiva da função cardiovascular e pulmonar, que pode ser quantificada por medidas como o limiar anaeróbio (LA) e o VO2pico. O limiar anaeróbico é uma medida de exercício sustentável, onde o VO2pico é uma medida da capacidade máxima de exercício. O TA tem sido avaliado em diferentes grupos cirúrgicos e tem se mostrado um útil preditor de complicações pós-operatórias e sobrevida. Trabalhos iniciais demonstraram que curtos períodos de intervenção com exercícios pré-operatórios podem melhorar o LA e o VO2pico. No entanto, até o momento, nenhum trabalho foi realizado em pacientes antes da cirurgia hepática.

O metabolismo hepático da glicose fornece grande parte das necessidades energéticas do período pós-operatório. O trabalho demonstrou que o treinamento físico aumenta a produção hepática de glicose e que sua inibição tem um efeito marcante na capacidade de resistência. Isso pode ser particularmente relevante quando as ressecções cirúrgicas podem envolver a ressecção de até 80% do tecido hepático. No entanto, não foi estabelecida uma ligação entre a capacidade gliconeogênica hepática e o condicionamento físico avaliado pelo teste de exercício cardiopulmonar.

Uma ligação demonstrável entre a capacidade gliconeogênica e a aptidão cardiopulmonar e uma explicação de sua fisiologia subjacente ajudaria a explicar alguns dos efeitos sistêmicos da hepatotoxicidade das drogas. Também permitiria o desenvolvimento de estratégias para melhorar a capacidade gliconeogênica que pode reduzir as complicações e melhorar a tolerância a muitos agentes hepatotóxicos, como a quimioterapia.

Hipótese

1. Um curto programa de exercícios pode melhorar significativamente o limiar anaeróbico definido pelo TCPE antes da cirurgia hepática em uma população com câncer e isso será associado à redução da morbidade e mortalidade pós-operatórias.
2. A capacidade gliconeogênica hepática estará associada ao condicionamento cardiopulmonar.
3. A capacidade gliconeogênica estará associada ao número mitocondrial e à quantidade de enzimas que são essenciais para a gliconeogênese, como PEPCK

Métodos Pacientes com metástases hepáticas colorretais adequadas para ressecção hepática serão submetidos a um TCPE basal e, em seguida, serão randomizados para intervenção com exercícios pré-operatórios ou tratamento padrão. Os pacientes no braço de intervenção serão submetidos a um programa de exercícios de 4 semanas, consistindo em 3 sessões de intervalo por semana em uma bicicleta ergométrica. Isso será adaptado individualmente de acordo com o teste de exercício inicial. Na semana anterior à cirurgia, todos os pacientes serão submetidos a um novo TCPE. Na cirurgia, o tecido hepático será retirado para determinar a capacidade gliconeogênica hepática. Testes de TCPE serão então realizados sempre que possível em pacientes 6 semanas e 3 meses após a cirurgia. Complicações pós-operatórias (classificação de Clavien e escore de morbidade pós-operatória (POMS)) e mortalidade em 30 e 90 dias serão registradas. As avaliações de qualidade de vida (EORTC/SF-36) serão feitas no recrutamento, na semana anterior à cirurgia, 6 semanas após a cirurgia e 3 meses após a cirurgia.

Análise laboratorial A capacidade gliconeogênica hepática será avaliada por análise direta de fatias frescas de tecido hepático colhidas no momento da cirurgia. As fatias serão tomadas usando o cortador de tecido Krumdiek MD6000. Estes serão pesados ​​e incubados em tampão contendo lactato. A glicose será medida usando o ensaio Glucose Oxidase e calculada por mg de peso úmido de tecido hepático. Análises adicionais do número mitocondrial e produção de ATP e níveis enzimáticos serão realizadas após os resultados iniciais.

Considerações estatísticas Este é um estudo de uma variável de resposta contínua de pares combinados de sujeitos do estudo e precisará de 38 pacientes para detectar uma diferença real de 1,5 ml/min/kg, com probabilidade de 0,8 e erro tipo I de 0,05). O período de recrutamento previsto é de 10 meses, assumindo uma taxa de abandono de 20%. A randomização é por randomização em bloco computadorizada e os pacientes serão estratificados por recebimento de quimioterapia neoadjuvante.